Icterul neonatal reprezintă colorația în nuanțe de galben a sclerelor, a mucoaselor și a tegumentelor nou-născutului. Acesta apare destul de frecvent, afectând aproximativ 60% dintre nou-născuții la termen și 80% dintre cei născuți prematur.
Această afecțiune este definită ca îngălbenirea pielii și a mucoaselor ca urmare a creșterii fiziologice și tranzitorii a valorilor bilirubinei, în urma distrucției eritrocitare în primele zile de viață. Bilirubina este un pigment biliar care apare în sânge atunci când organismul descompune hematiile (celulele roșii) vechi. Ficatul este organul responsabil de eliminarea acestei substanțe prin scaun.
În timpul sarcinii, ficatul mamei se ocupă de îndepărtarea bilirubinei. După naștere, ca urmare a imaturității hepatice a nou-născutului, pigmentul biliar nu mai este îndepărtat corespunzător din organism.
Icterul se produce atunci când bilirubina se formează mai rapid decât poate ficatul să o proceseze. Producția de bilirubină la nou-născut este de 6-10 mg/kgc și se datorează masei eritrocitare crescute specifice acestei categorii de vârstă, iar durata de viață a hematiilor la nou-născut este de 90 de zile, față de 120 de zile la adult.
Tipuri de icter neonatal
În funcție de momentul apariției și de cauzele determinante, medicii diferențiază două tipuri principale de icter:
Icterul fiziologic
Acesta este cel mai frecvent tip de icter și face parte din incidentele fiziologice la nou-născut, adesea considerat normal. Se instalează la aproximativ 36-48 de ore de viață, la valori ale bilirubinei indirecte mai mici de 12 mg/dl și nu se însoțește de manifestări clinice specifice. Icterul fiziologic prezintă o evoluție benignă, autolimitată și se remite în totalitate în aproximativ 7-10 zile la nou-născuții la termen și 14-21 de zile la cei născuți prematur, fără a cauza complicații.
Icterul patologic
Acest tip de icter este prezent la naștere sau se instalează în primele 24 de ore după naștere. Se diferențiază de cel fiziologic prin prezența manifestărilor clinice specifice, hepatosplenomegalie și creșterea progresivă a valorilor bilirubinei cu 0.5 mg/dl pe oră, față de valoarea inițială de aproximativ 5 mg/dl determinată din sângele recoltat de la nivelul cordonului ombilical. Icterul patologic prezintă o evoluție îndelungată, cu prelungirea manifestărilor cutaneo-mucoase după 8-10 zile de viață la nou-născutul la termen și peste 21 de zile la prematuri, asociind hepatosplenomegalie, letargie, dificultăți de alimentație și deficit neurologic.
Cauzele icterului neonatal
Sursa principală de proveniență a bilirubinei la nou-născut este reprezentată de hemoglobină, restul provenind din hemul liber generat prin eritropoieză ineficientă. Absența florei intestinale la nou-născut împiedică reducerea bilirubinei, favorizând astfel trecerea acesteia în forma neconjugată în circulația entero-hepatică printr-un proces de reabsorbție.
Alte cauze posibile includ:
- Hiperproducția de bilirubină în prezența hemolizei excesive:
- Incompatibilitate materno-fetală în sistemele AB0, RH
- Hemoliză de cauză genetică (sferocitoză ereditară, deficit de glucozo 6 fosfat dehidrogenază sau piruvatkinază a hematiilor, talasemii)
- Hemoliză de cauză medicamentoasă
- Extravazări sanguine, policitemie asociate hipoxiei fetale cronice, transfuziilor materno-fetale sau feto-fetale, întârzierea clampării cordonului ombilical.
- Intensificarea circulației entero-hepatice - obstrucție meconială, peristaltism intestinal redus.
- Scăderea excreției de bilirubină prin diminuarea captării acesteia la nivel hepatic, reducerea procesului de conjugare, tulburarea transportului bilirubinei conjugate sau obstrucția biliară.
- Infecții - TORCH fetale și neonatale, sepsis.
- Tulburări sistemice ale nou-născutului asociate prematurității, sindromului de detresă respiratorie acută sau eritroblastozei severe.
- Anumite afecțiuni hepatice sau ale căilor biliare (ex. atrezie biliară).
- Boala hemoragică a nou-născutului.
- Anumite deficite enzimatice.
Cauze ale icterului neonatal prelungit
Persistența icterului după o lună de viață a nou-născutului se poate datora:
- Sindromului de bilă groasă asociat anemiilor hemolitice
- Colestazei care survine pe fondul unei alimentații exclusiv parenterale
- Hepatitelor neonatale
- Bolii incluziunilor citomegalice
- Toxoplasmozei
- Icterelor familiale nehemolitice
- Atreziei congenitale de căi biliare.
Icterul asociat alăptării
Icterul neonatal asociat alăptării debutează de regulă la 2-4 zile după naștere, atinge un maxim în zilele 5-15 și se remite în 2-3 săptămâni. Cauza acestui tip de icter este reprezentată de esecul alimentației la sân datorat tehnicii incorecte de supt, oboselii mamei, lactației insuficiente sau suptului ineficient al copilului (copil prematur, dismatur, nou-născut hipoton). Acest tip de icter, în formele severe, asociază risc de encefalopatie hiperbilirubinemică cu afectare cerebrală și senzorială permanentă.
Copiii alăptați insuficient suferă în proporție mai mare de icter, comparativ cu micuții hrăniți cu lapte praf. Alimentația la sân a sugarului diminuează durata tranzitului intestinal și scade circulația entero-hepatică a bilirubinei, susținând în același timp dezvoltarea florei intestinale implicate în metabolizarea bilirubinei.
Simptomele icterului neonatal
Principalul simptom al icterului neonatal este colorația galbenă a pielii și a albului ochilor (icter). Această colorație debutează, de obicei, pe față. Odată ce nivelurile de bilirubină din sânge cresc, culoarea galbenă se deplasează spre piept și stomac, apoi, în cele din urmă, spre picioare și brațe. Icterul devine vizibil la nivelul sclerei și al conjunctivei atunci când nivelul bilirubinei depășește 5 mg/dl.
Alte semne care pot fi întâlnite în formele severe includ:
- Urina foarte închisă la culoare și scaunele decolorate.
- Stare de letargie a sugarului.
- Hranirea dificilă a acestuia.
- Plânsul ascuțit.
- Adoptarea unei posturi anormale cu hiperextensia gâtului și spatelui (opistotonus).
- Sindrom febril.
- Hipotonie musculară.
- Stare generală alterată a celui mic.
- Pierderea auzului, crizele convulsive, diminuarea reflexelor, vărsăturile și plânsul incontrolabil (în cazuri de leziuni cerebrale ireversibile).
Diagnosticarea icterului neonatal
Diagnosticul icterului neonatal se face pe baza examenului clinic efectuat de către medic și a testelor de laborator din sângele bebelușului. Nivelul bilirubinei din sânge este cel care orientează tratamentul. Valorile de bilirubină au cele mai mari valori între ziua 3 și ziua 5 de viață, motiv pentru care o examinare medicală trebuie efectuată în această perioadă, chiar dacă până atunci nou-născutul nu prezenta icter.
Există și posibilitatea de a măsura bilirubinemia cu ajutorul unui dispozitiv numit bilirubinometru transcutanat, care măsoară reflexia unei lumini speciale prin piele, oferind rezultatul în câteva secunde. Acest aparat este util pentru screening-ul non-invaziv și pentru evaluări multiple ale bilirubinei pe parcursul aceleiași zile.
Dacă există motive de bănuială că icterul ar fi fost determinat de cauze patologice, medicul poate recomanda efectuarea de investigații suplimentare.
Tratamentul icterului neonatal
Tratamentul icterului neonatal variază în funcție de cauza și de severitatea afecțiunii.
Forme ușoare
În cazurile ușoare de icter neonatal, nu este necesar niciun fel de tratament. Acesta dispare de la sine în 2-3 săptămâni, pe măsură ce ficatul începe să se maturizeze. Se recomandă hrănirea frecventă a bebelușului (de 8-12 ori pe zi), pentru a ajuta la eliminarea bilirubinei prin scaun.
Forme moderate și severe
În cazul unui icter moderat sau sever, medicul poate recomanda:
- Alimentație sporită: Pentru a preveni scăderea în greutate, medicul poate recomanda hrănirea mai frecventă a sugarului și suplimentarea cu lapte praf, dacă este necesar.
- Fototerapia: Aceasta constituie tratamentul de elecție în cazul icterului prelungit. Metoda constă în expunerea bebelușului la lumină albastră sau alb-verzuie, care are rolul de a converti bilirubina în fotoizomeri și produsi de oxidare, mai ușor de eliminat la nivel biliar și urinar. În timpul ședințelor de fototerapie, bebelușul poartă doar scutecul și niște protecții pentru ochi.
- Terapia cu imunoglobuline intravenoase: Se recomandă în cazul incompatibilității de Rh și poate reduce necesitatea transfuziilor de sânge.
- Exsanguinotransfuzia: Aceasta este o abordare terapeutică rezervată nou-născuților cu forme severe de icter, în special în incompatibilitățile de Rh sau de grup sanguin. Procedura este practicată cu scopul menținerii valorilor bilirubinei serice sub pragul neurotoxicității, prin înlocuirea sângelui bebelușului cu sânge de la donator.
Complicații ale icterului neonatal
Icterul patologic al nou-născutului necesită tratament specific pentru prevenirea apariției complicațiilor.
Nivelurile ridicate de bilirubină, care provoacă icter sever, pot duce la complicații grave dacă nu sunt tratate, cauzând daune semnificative de lungă durată:
Encefalopatia acută bilirubinică
Bilirubina este toxică pentru celulele nervoase. Dacă un copil are icter sever, există riscul ca bilirubina să ajungă la creier și să determine declanșarea encefalopatiei acute. Principalele manifestări clinice care semnalează instalarea acesteia includ apatie, dificultate la trezire, plâns ascuțit, hranire deficitară, arcuirea în spate a gâtului și a corpului (opistotonus), sindrom febril și hipotonie musculară.
Kernicterus
Kernicterus este sindromul care apare dacă encefalopatia acută cu bilirubină provoacă leziuni permanente ale creierului. În cazul în care encefalopatia cerebrală nu a fost prompt tratată, iar leziunile cerebrale ireversibile s-au instalat deja, apare afecțiunea denumită kernicterus.
Alte complicații posibile ale icterului patologic includ hepatita neonatală (care poate evolua către obstrucție biliară completă sau ciroză hepatică), anemia hemolitică și deficitul de protrombină.
Prevenirea icterului neonatal
Prevenirea cazurilor de icter neonatal fiziologic poate fi dificilă, deoarece este un proces natural. Totuși, anumite măsuri pot contribui la reducerea riscului și la accelerarea dispariției icterului:
- Determinarea grupei sanguine și a Rh-ului în timpul sarcinii, la mamă, și după naștere la copil.
- Asigurarea unei nutriții adecvate: Hrănirea frecventă a bebelușului, mai ales în decursul primei săptămâni de viață (de 8-12 ori pe zi în cazul nou-născuților cu alăptare la sân și administrarea a 30-60 ml de lapte praf odată la 2-3 ore pentru cei hrăniți cu acest tip de lapte), ajută la eliminarea bilirubinei prin scaun și previne deshidratarea.
- Monitorizarea atentă a bebelușului în prima săptămână de viață și identificarea rapidă a cauzelor icterului pot ajuta la prevenirea complicațiilor grave.