Îngrijirea Pacientei cu Hemoragie Postpartum

Hemoragia postpartum (HPP) reprezintă o complicație obstetricală gravă, caracterizată prin pierderea excesivă de sânge după naștere, care poate pune în pericol viața mamei. Această afecțiune este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate maternă la nivel mondial, fiind responsabilă pentru un procent semnificativ din decesele asociate nașterii.

Definiții și Clasificări

Hemoragia postpartum este definită, în general, ca o pierdere de sânge mai mare de 500 mililitri (ml) după o naștere vaginală sau mai mult de 1.000 ml după o naștere prin cezariană. Aceasta poate apărea în primele 24 de ore după naștere (hemoragie imediată sau primară) sau se poate dezvolta până la șase săptămâni postpartum (hemoragie tardivă sau secundară).

HPP imediată (primară) este cea mai frecventă situație de urgență obstetricală, apărând în primele 24 de ore. Hemoragia severă obstetrică este o formă gravă, cu risc de șoc hemoragic și complicații materne.

Cauzele Hemoragiei Postpartum

Cea mai frecventă cauză a hemoragiei postpartum este atonia uterină, o afecțiune în care uterul nu se contractă suficient de puternic după expulzia placentei. Contractarea uterului este esențială pentru comprimarea vaselor de sânge din zona unde a fost atașată placenta, oprind astfel sângerarea.

Alte cauze ale hemoragiei postpartum includ:

• Trauma: Rupturi cervicale, vaginale, perineale sau, rar, ruptură uterină. Utilizarea forcepsului sau a vacuumului pentru extragerea copilului din uter poate contribui la aceste traumatisme.
• Țesut placentar reținut: Fragmente de placentă rămase în uter pot împiedica contractarea acestuia.
• Probleme de coagulare: Anumite afecțiuni genetice, precum boala von Willebrand sau hemofilia, pot predispune femeile la sângerări excesive.
• Placenta percreta: O condiție rară în care țesutul placentar se extinde spre mușchiul uterin, crescând riscul de ruptură.

Factori de Risc pentru Atonie Uterină

Factorii care pot crește riscul de atonie uterină includ:

• Supraîntinderea uterului (sarcină gemelară, făt mare, polihidramnios)
• Travaliu prelungit sau foarte rapid
• Inducție sau augmentare cu oxitocină
• Corioamniotită (infecția lichidului amniotic)
• Multiparitate (multe sarcini anterioare)
• Antecedente de hemoragie postpartum
• Anestezia generală
• Fibroame uterine

Simptomele Hemoragiei Postpartum

Simptomele pot varia de la o pacientă la alta și pot fi similare cu cele ale altor afecțiuni. Semnul principal este sângerarea postpartum abundentă, manifestată prin:

• Îmbibarea rapidă a absorbantelor (de exemplu, un absorbant complet în mai puțin de o oră)
• Scurgere continuă de sânge
• Prezența cheagurilor mari de sânge

Totuși, severitatea nu se apreciază doar vizual, deoarece pierderea de sânge poate fi subestimată. Semnele de instabilitate hemodinamică includ:

• Tahicardie (bătăi rapide ale inimii)
• Hipotensiune (tensiune arterială scăzută)
• Paloare
• Transpirații reci
• Amețeală sau vertij
• Slăbiciune marcată
• Dispnee (dificultăți de respirație)
• Scăderea nivelului de conștiență

În cazuri mai rare, pot apărea inflamație și durere a țesuturilor din zona vaginală și perineală.

Diagnosticarea Hemoragiei Postpartum

Diagnosticul hemoragiei postpartum începe cu o evaluare clinică amănunțită. Furnizorii de servicii medicale vor lua un istoric medical detaliat al pacientei, inclusiv:

• Cantitatea de sânge pierdută
• Modalitatea de naștere (vaginală sau cezariană)
• Orice antecedente de tulburări de sângerare
• Condiții medicale preexistente

Examinarea fizică joacă un rol crucial, evaluând tonusul uterin, integritatea placentei și prezența lacerațiilor. Alături de acestea, analizele de laborator contribuie la depistarea sângerării și la evaluarea statusului pacientei. Acestea pot include:

• Hemogramă completă (pentru evaluarea anemiei)
• Teste de coagulare (timp de protrombină, timp parțial de tromboplastină activată)
• Nivelul de fibrinogen
• Grupă sanguină și Rh, test de compatibilitate (crossmatch) pentru pregătirea transfuziilor

La nevoie, se poate efectua ecografie pentru a evalua prezența retenției de țesut placentar sau alte anomalii.

Îngrijirea și Tratamentul Pacientei

Scopul principal al tratamentului este de a găsi și a opri cauza sângerării cât mai repede posibil, stabilizând în același timp starea pacientei.

Măsuri Generale de Suport

Înlocuirea sângelui și a fluidelor pierdute este esențială pentru prevenirea șocului hemoragic. Administrarea pe cale venoasă a fluidelor (cristaloide și coloide) și a sângelui (masă eritrocitară) se va face cât mai rapid.

Tratamentul Specific

Tratamentul este etapizat și inițiat imediat, în paralel cu resuscitarea:

• În atonie uterină: Măsurile inițiale includ masaj uterin bimanual și administrarea de uterotonice (medicamente care stimulează contracția uterină), cum ar fi oxitocina și misoprostolul, conform indicațiilor și contraindicațiilor.
• Managementul traumei: Tratarea promptă a lacerațiilor prin sutură.
• Utilizarea acidului tranexamic: Poate fi administrat cât mai precoce în hemoragia severă, conform protocoalelor, pentru a reduce pierderea de sânge.
• Metode de control mecanic: Dacă sângerarea persistă, medicii pot folosi metode precum tamponamentul intrauterin cu balon (ex. Balonul Bakri).
• Intervenții chirurgicale: În cazurile în care tratamentul medical este insuficient, pot fi necesare intervenții chirurgicale. Histerectomia (îndepărtarea chirurgicală a uterului) este, în cele mai multe cazuri, ultima soluție.
• Transfuzii de produse de coagulare: În hemoragia severă obstetrică, pot fi necesare transfuzii de masă eritrocitară și produse de coagulare (plasmă proaspătă congelată, trombocite, crioprecipitat/fibrinogen), ghidate de analize și de evoluția clinică.

Opiniile și preferințele pacientei sunt luate în considerare în stabilirea planului de tratament, pe cât posibil.

Prevenția Hemoragiei Postpartum

Prevenția este un aspect crucial și începe încă din timpul sarcinii prin:

• Identificarea factorilor de risc: Antecedente de hemoragie postpartum, anemie, placenta previa/accreta, sarcină multiplă, fibroame uterine.
• Planificarea nașterii: Nașterea într-un centru medical echipat pentru gestionarea urgențelor obstetricale.
• Corectarea anemiei prenatale și optimizarea stării generale de sănătate a mamei.
• Evitarea epiziotomiei de rutină, acolo unde este posibil, aceasta fiind un factor de protecție.
• Managementul activ al perioadei a III-a a nașterii: Aceasta include administrarea uterotonicelor (ex. oxitocină) imediat după nașterea copilului, tracțiunea controlată a cordonului ombilical, masajul fin al uterului după extracția placentei și monitorizarea contractării uterine la intervale regulate.

Monitorizarea atentă după naștere, în special în primele ore, prin evaluarea constantă a sângerării, a tonusului uterin și a semnelor vitale, este esențială pentru detectarea precoce a oricărei complicații.

Recuperarea Postpartum și Situații de Urgență

Timpul de recuperare variază în funcție de severitatea hemoragiei și de tratamentul primit. Recuperarea poate fi afectată de anemia persistentă și de impactul psihologic al unei urgențe obstetricale, cu risc de anxietate sau simptome de stres post-traumatic.

Evaluarea de urgență este necesară dacă:

• Sângerarea postpartum este abundentă (îmbibarea unui absorbant în mai puțin de o oră, cheaguri mari repetate).
• Apar semne de instabilitate hemodinamică: amețeală, lipotimie, palpitații, slăbiciune marcată, dificultăți de respirație, paloare, transpirații reci.
• Sângerarea se reia brusc la câteva zile sau săptămâni după naștere (posibilă hemoragie postpartum tardivă), mai ales dacă se asociază cu febră, frisoane, secreții urât mirositoare (suspiciune de endometrită) sau durere pelvină.

Pacientele cu factori de risc pentru hemoragie severă obstetrică sau cele care au experimentat o hemoragie la naștere ar trebui să aibă un prag mai scăzut pentru a solicita asistență medicală.

tags: #ingrijirea #pacientei #cu #hemoragie #postpartum #lucrare