Hemoragii Obstetricale: Cauze, Manifestări și Management

Hemoragia postpartum (HPP) reprezintă o afecțiune gravă ce poate surveni după naștere, caracterizată prin sângerări excesive. Aceasta este una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate maternă la nivel mondial. Înțelegerea HPP este esențială pentru proaspetele mame, furnizorii de servicii medicale și familii, deoarece recunoașterea și gestionarea promptă pot îmbunătăți semnificativ prognosticul.

Hemoragia postpartum este definită ca o pierdere de sânge ce depășește 500 de mililitri (ml) după o naștere vaginală sau 1.000 ml după o cezariană. Aceasta poate apărea imediat după naștere sau în primele 24 de ore (HPP primară) sau se poate dezvolta până la șase săptămâni postpartum (HPP secundară).

Clasificarea Hemoragiei Postpartum

HPP este clasificată în două categorii:

• Hemoragie precoce (primară): apare în primele 24 de ore după naștere. Aceasta este cea mai frecventă situație de urgență obstetricală.
• Hemoragie tardivă (secundară): se dezvoltă până la șase săptămâni postpartum.

Cauzele Hemoragiilor Obstetricale

Hemoragiile obstetricale pot avea multiple cauze, acestea fiind grupate în mai multe categorii:

Atonia Uterină

Atonia uterină, adică incapacitatea uterului de a se contracta eficient după expulzia placentei, este cea mai frecventă cauză de hemoragie postpartum. Factorii de risc includ:

• Supraîntinderea uterului (sarcină gemelară, făt mare, polihidramnios)
• Travaliu prelungit sau foarte rapid
• Inducție sau augmentare cu oxitocină
• Corioamniotită (infecția lichidului amniotic)
• Multiparitate (nașteri multiple)
• Antecedente de hemoragie postpartum

Trauma Obstetrică

Trauma obstetricală include:

• Rupturi cervicale
• Rupturi vaginale
• Rupturi perineale
• Rar, ruptură uterină

Retenția de Țesut Placentar sau Membranar

Resturile placentare sau membranare rămase în cavitatea uterină pot împiedica contractarea eficientă a acestuia și pot duce la sângerări.

Tulburări de Coagulare

Anumite afecțiuni genetice, cum ar fi tulburările de coagulare (de exemplu, boala von Willebrand sau hemofilia), pot predispune femeile la sângerări excesive.

Alte Cauze

• Infecții: Infecțiile pot contribui la hemoragii postpartum, în special dacă duc la atonie uterină.
• Placenta praevia: Implantația placentei la nivelul segmentului inferior al uterului, acoperind parțial sau total orificiul cervical. Se manifestă de obicei prin sângerări indolore în trimestrul III.
• Abruptio placentae (decolarea prematură de placentă normal inserată): Desprinderea parțială sau totală a placentei de peretele uterin înainte de naștere. Este o cauză serioasă de hemoragie, adesea asociată cu durere abdominală și suferință fetală.
• Ruptura uterină: O urgență obstetricală gravă, cel mai frecvent apărând pe un uter cu cicatrice de la o cezariană anterioară. Se manifestă prin durere severă, șoc și hemoragie.
• Embolia amniotică: O complicație rară, dar extrem de gravă, în care lichidul amniotic pătrunde în circulația maternă, provocând un răspuns anafilactic, insuficiență respiratorie și cardiacă, și tulburări de coagulare.
• Inversiune uterină: Răsturnarea uterului în interiorul său, de obicei declanșată de o tracțiune excesivă asupra cordonului ombilical sau de o contracție uterină puternică.
• Retenție placentară: Imposibilitatea eliminării complete a placentei după naștere.
• Complicații traumatice ale nașterii: Rupturi ale colului uterin, ale părților moi sau ale uterului.
• Avort spontan sau sarcina oprită în evoluție: Pierderea sarcinii înainte de 20 de săptămâni sau moartea fătului în uter.
• Sarcina extrauterină: Implantația embrionului în afara cavității uterine, cel mai frecvent în trompa uterină.
• Mola hidatiformă (sarcină molară): O afecțiune rară în care se formează o masă anormală de celule în uter, în locul embrionului.

Simptome și Diagnostic

Principalele simptome ale hemoragiei postpartum includ:

• Sângerări abundente: Îmbibarea rapidă a absorbantelor (mai mult de un absorbant pe oră), prezența cheagurilor mari de sânge, sau scurgere continuă.
• Semne de instabilitate hemodinamică: Tahicardie (bătăi rapide ale inimii), hipotensiune arterială (tensiune scăzută), amețeli, paloare, piele rece și umedă, transpirații reci, dispnee (dificultăți de respirație), slăbiciune marcată, scăderea nivelului de conștiență.
• Dureri abdominale severe (în caz de ruptură uterină sau alte traume).

Diagnosticul hemoragiei postpartum începe cu o evaluare clinică amănunțită. Furnizorii de servicii medicale vor lua un istoric detaliat al pacientului, inclusiv cantitatea de sânge pierdută, modalitatea de naștere și orice antecedente de tulburări de sângerare.

Evaluarea rapidă are două obiective:

1. Stabilizarea mamei: Monitorizarea parametrilor vitali, asigurarea accesului venos, inițierea reechilibrării volemice (administrarea de fluide intravenoase).
2. Identificarea cauzei: Verificarea tonusului uterin, examinarea colului și a căilor de naștere pentru lacerații, evaluarea prezenței resturilor placentare, și, la nevoie, efectuarea unei ecografii.

Analizele de laborator pot include hemograma completă, teste de coagulare (inclusiv fibrinogen), determinarea grupei sanguine și testarea de compatibilitate (crossmatch) pentru transfuzii, dacă situația o impune.

Tratament și Management

Tratamentul hemoragiei postpartum este etapizat și este inițiat imediat, în paralel cu resuscitarea pacientei.

Măsuri Inițiale

• Masaj uterin bimanual: Pentru a stimula contracția uterului în caz de atonie.
• Administrarea de uterotonice: Medicamente precum oxitocina, metilergonovina sau misoprostol pentru a induce contracții uterine.
• Acid tranexamic: Poate fi administrat cât mai precoce în hemoragia severă, conform protocoalelor, pentru a reduce pierderea de sânge.

Intervenții Suplimentare

• Control mecanic: Tamponamentul intrauterin cu balon (ex. balon Bakri) sau utilizarea de comprese pentru a controla sângerarea.
• Sutura lacerațiilor: Reparația promptă a rupturilor cervicale, vaginale sau perineale.
• Intervenții chirurgicale: În cazurile în care tratamentul medical este insuficient, pot fi necesare intervenții chirurgicale precum ligaturi arteriale sau histerectomie (extirparea uterului) de necesitate.
• Transfuzii sanguine: În hemoragia severă, poate fi necesară transfuzia de masă eritrocitară și produse de coagulare (plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat/fibrinogen, trombocite), ghidate de analize și de evoluția clinică.

Opțiuni chirurgicale specifice pot fi necesare în funcție de cauza hemoragiei, cum ar fi histerectomia, ligatura arterelor uterine sau tehnici de embolizare.

Prevenție

Prevenția hemoragiei postpartum începe din sarcină prin:

• Identificarea și managementul factorilor de risc (ex. anemie, hipertensiune arterială, sarcină multiplă, antecedente de HPP).
• Planificarea nașterii într-un centru medical echipat pentru a gestiona urgențele obstetricale.
• Corectarea anemiei prenatale și optimizarea stării generale de sănătate a gravidei.

Monitorizarea atentă după naștere, inclusiv evaluarea constantă a sângerării, a tonusului uterin și a semnelor vitale, este crucială, mai ales în primele ore.

Hemoragia în Sarcină (Trimesterul 1)

Sângerările vaginale în primul trimestru de sarcină pot avea multiple cauze, unele inofensive, altele serioase:

• Sângerare de implantare: Apare la aproximativ 10-14 zile de la concepție, când ovulul se atașează de peretele uterin. Poate fi o sângerare ușoară, rozalie sau maronie.
• Sarcina ectopică (extrauterină): Implantația în afara uterului, care poate determina sângerare și dureri intense. Necesită intervenție medicală urgentă.
• Avort spontan: Pierderea sarcinii înainte de 20 de săptămâni, manifestată prin sângerare vaginală, adesea însoțită de crampe abdominale.
• Hematom subcorionic: O colecție de sânge între membranele fetale și peretele uterin. Poate fi asociat cu risc de avort spontan sau naștere prematură.
• Probleme ale colului uterin: Infecții, inflamații sau polipi cervicali pot cauza sângerări, mai ales după contact sexual sau examinări.
• Sarcina molară: O afecțiune rară ce implică o masă anormală de celule în uter.

Orice sângerare în primul trimestru necesită evaluare medicală pentru a exclude cauzele grave.

Hemoragia în Sarcină (Trimesterul 2 și 3)

În trimestrele II și III, sângerările pot fi cauzate de:

• Placenta praevia: Placenta acoperă parțial sau total colul uterin. Se manifestă prin sângerări indolore, de obicei în trimestrul III.
• Abruptio placentae: Desprinderea placentei de peretele uterin. Este o urgență medicală asociată cu durere și suferință fetală.
• Naștere prematură: Sângerările pot marca debutul travaliului înainte de 37 de săptămâni.
• Probleme ale colului uterin: Infecții, inflamații, modificări cervicale.
• Ruptura uterină: O urgență gravă, cel mai frecvent pe cicatrice uterină.
• Dopul gelatinos: Eliminarea acestuia spre sfârșitul sarcinii poate fi însoțită de o ușoară sângerare rozalie, semn al apropierii travaliului.

Orice sângerare în trimestrele II și III necesită evaluare medicală promptă.

Recuperare și Complicații

Timpul de recuperare variază în funcție de severitatea hemoragiei și de tratamentul primit. Majoritatea femeilor se recuperează complet cu îngrijiri medicale adecvate.

Complicațiile hemoragiei postpartum pot include:

• Anemie acută
• Șoc hemoragic
• Insuficiență de organ
• Tulburări de coagulare (coagulopatie de consum)
• Impact psihologic: Anxietate, simptome de stres post-traumatic.
• În cazuri extreme, histerectomie sau complicații ce pun viața în pericol.

Solicitați asistență medicală de urgență dacă aveți sângerări abundente, dureri abdominale severe, semne de șoc sau orice alte simptome îngrijorătoare.

tags: #hemoragiile #obstetricale #sunt #intalnite #in #urmatoarele