Ce înseamnă un făt mic pentru vârsta gestațională?
Un făt este diagnosticat ca fiind mic intrauterin atunci când, în urma ecografiei, greutatea acestuia este sub percentila 10. Aceasta înseamnă că, dintr-un grup de 100 de copii, fătul respectiv cântărește mai puțin decât 90 dintre ei. Fetii mici pentru vârsta gestațională au o greutate sub limita normală deoarece, cel mai probabil, așa au fost programați genetic să fie, fără a avea neapărat o problemă de sănătate. Aproximativ 50-70% dintre copiii sub percentila 10 (mici pentru vârsta gestațională) sunt mici constituțional, adică așa au fost programați genetic să cântărească.
Nou-născuții cu greutate mică la naștere pot fi prematuri sau pot fi născuți la termen, dar cu o greutate sub normalul așteptat pentru vârsta gestațională. Această condiție poate fi definită și ca un nou-născut care cântărește mai puțin de 2500 de grame, indiferent de vârsta gestațională.
Evaluarea și Diagnosticarea Restricției de Creștere Intrauterină (RCIU)
Evaluarea retardului de creștere intrauterină este realizată în conformitate cu o serie de criterii care includ aprecierea corectă a termenului de gestație, evaluarea anatomiei fetale prin ultrasonografie, investigații de laborator din sângele matern și, uneori, amniocenteza.
Biometria fetală, o componentă crucială a îngrijirii prenatale, implică măsurarea mărimii și creșterii fătului în timpul sarcinii prin ultrasunete. Aceasta ajută la evaluarea dezvoltării copilului și la determinarea dacă fătul crește într-un ritm sănătos. Măsurătorile cheie includ lungimea coroanei-crupe (CRL), diametrul biparietal (BPD), circumferința capului (HC), circumferința abdominală (AC) și lungimea femurului (FL).
Prin utilizarea ultrasunetelor, biometria fetală oferă perspective valoroase asupra dezvoltării copilului. Măsurătorile sunt comparate cu diagrame de creștere standardizate pentru a determina dacă fătul crește conform așteptărilor. Dacă măsurătorile fetale scad sub intervalul așteptat pentru vârsta gestațională, ar putea indica faptul că fătul nu crește corespunzător, o condiție cunoscută sub numele de restricție de creștere intrauterină (IUGR).
Datele obținute în urma ecografiei pot fi utilizate pentru stabilirea diagnosticului de certitudine. Cele mai utilizate criterii ecografice includ măsurarea circumferinței craniene și raportarea ei la circumferința abdomenului (dacă este mai mare, poate fi sugestivă pentru restricție de creștere intrauterină), raportarea lungimii femurului la circumferința abdomenului și evidențierea oligohidramniosului (lichid amniotic în cantitate scăzută).
Cauzele Restricției de Creștere Intrauterină
Din punct de vedere etiologic, RCIU prezintă multiple cauze și se poate datora unor afecțiuni fetale, placentare sau materne.
Cauze Fetale
- Anomaliile genetice: aneuploidie, disomie uniparentală, mutații monogenice, deleții sau duplicări parțiale, cromozomi inelari.
- Anumite sindroame specifice: sindromul Down, Edwards, Patau.
- Infecții în perioada de viață intrauterină: cauzate de citomegalovirus, toxoplasma, virusul varicelei, malarie, sifilis și herpes simplex.
Cauze Materne
- Comorbidități ale mamei care afectează circulația feto-placentară: hipertensiune arterială cronică, diabet zaharat gestațional sau pregestațional, lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic, patologii cardiopulmonare sau renale cronice, anemie, sferocitoză.
- Stilul de viață al gravidei: consumul de alcool, droguri recreaționale, tutun și substanțe ilicite (cocaina) favorizează apariția restricției de creștere intrauterină.
- Alți factori: vârsta extremă a mamei (adolescente sau cu vârstă înaintată), sarcini multiple, sarcini obținute la intervale scurte de timp, deficitul nutrițional, tratamentele oncologice, tratamentele anticoagulante și malformațiile uterine.
Cauze Placentare și Ombilicale
- Mozaicismul cromozomial placentar (trisomie placentară cu făt normal din punct de vedere cromozomial).
- Anomaliile de dezvoltare placentare și ale cordonului ombilical.
- Hemoragiile din trimestrul III asociate placentei praevia.
Tipuri de RCIU
Clasificarea actuală a retardului de creștere intrauterină cuprinde:
- RCIU primar: cu debut precoce, până la săptămâna 32 de sarcină. Această formă este asociată frecvent cu preeclampsia și insuficiența placentară severă.
- RCIU secundar: cu debut tardiv, după săptămâna 32 de evoluție a sarcinii. Este mai frecvent întâlnit (70-80% din cazuri) și este asociat în 10% din cazuri cu preeclampsia.
Monitorizarea Sarcinii și Decizia de Naștere
Pentru pacientele care nu au risc calculat la 12 săptămâni, se măsoară fluxul de sânge prin arterele uterine la morfologia de trimestru 2. Se efectuează o ecografie detaliată pentru a exclude sindroamele genetice, cu posibilitatea amniocentezei dacă diagnosticul este pus devreme în sarcină.
Pacientele trebuie să știe că, în multe cazuri, nașterea va avea loc înainte de 37 de săptămâni. Decizia de naștere se ia în funcție de mai mulți factori care indică starea bebelușului, funcționarea placentei, lichidul amniotic și mișcările fetale.
Nu există indicație directă de cezariană pentru restricția de creștere intrauterină. Cu cât restricția este mai severă și vârsta sarcinii mai mică, cu atât mai mult este necesară cezariana, deoarece bebelușul nu va avea rezerve suficiente de oxigen pentru a rezista unui travaliu. Cu cât restricția este mai severă și vârsta sarcinii mai mică, cu atât mai mult este necesară cezariana deoarece bebelușul nu va avea rezerve suficiente de oxigen pentru a rezista unui travaliu.
Un făt mic ecografic, indiferent dacă este mic pentru că așa a fost programat genetic să se nască, fără semnificație patologică, sau din cauza că placenta nu funcționează, trebuie monitorizat mai des de specialiști în medicină fetală, pentru a decide cât mai corect momentul nașterii.
Restricția de creștere intrauterină – Dr. Laura Ciutacu | SANADOR
Screeningul în Primul Trimestru și Markerii Ecografici
După 11 săptămâni, fătul este suficient dezvoltat pentru a permite o analiză a anatomiei sale, cu posibilitatea depistării precoce a unor modificări specifice ale anomaliilor cromozomiale. Metoda de screening dezvoltată de Fundația pentru Medicină Materno-Fetală (FMF) este considerată cea mai eficientă, bazată pe:
- Vârsta maternă.
- Dozarea nivelului seric a doi produși placentari (fracția liberă a ß-hCG și PAPP-A).
- O ecografie între 11 și 13 săptămâni + 6 zile de sarcină, în care se evaluează:
- Translucența nucală (TN): colecția de lichid din regiunea posterioară a gâtului fetal. O valoare crescută a TN este asociată cu un risc crescut de anomalii cromozomiale și alte defecte fetale.
- Prezența osului nazal: vizualizat sub forma unei linii albe. Absența osului nazal la 11-14 săptămâni se întâlnește la 60-70% dintre feții cu sindrom Down.
- Frecvența cardiacă fetală (FHR): în trisomii pot apărea modificări ale FHR.
- Fluxul sangvin prin ductul venos și valva tricuspidă a cordului fetal. Un flux retrograd în ductul venos este asociat cu un risc crescut de anomalii cromozomiale și moarte fetală.
Această metodă de screening reduce numărul de gravide supuse testelor invazive și crește rata de detecție a sindromului Down și a altor anomalii cromozomiale la peste 95%.
Detalii despre Translucența Nucală (TN)
Din punct de vedere anatomic și fiziologic, translucența nucală este o colecție de lichid localizată în regiunea cefei fetale, imediat sub piele. Incidența anomaliilor cromozomiale este corelată cu mărimea TN.
Măsurarea TN este recomandată între 11+0 și 13+6 săptămâni de gestație, cu o lungime cranio-caudală (CRL) între 45 și 84 mm. Pentru o măsurătoare corectă sunt necesare condiții specifice, stabilite de Fetal Medicine Foundation (FMF), printre care obținerea unei secțiuni medio-sagittale perfecte a profilului fetal și poziția neutră a gâtului.
În general, o valoare a TN sub 3 mm este considerată normală, însă aceasta este interpretată în raport cu dimensiunea fătului. Cu cât grosimea TN este mai mare, cu atât riscul de a fi asociată cu o anomalie genetică este mai mare. TN crescută nu este un marker specific pentru sindromul Down, putând fi asociată cu peste 50 de alte defecte fetale sau sindroame genetice, inclusiv malformații cardiace și alte malformații structurale.
Frecvența Cardiacă Fetală (FHR)
În sarcina normală, FHR crește de la 5 săptămâni de gestație până la 10 săptămâni, apoi scade progresiv. Pentru măsurarea FHR este necesar un Doppler pulsat. În cazul trisomiilor, apar modificări ale FHR: în sindromul Down, FHR este ușor crescută în circa 15% din cazuri; în trisomia 18, este ușor scăzută; iar în trisomia 13, este semnificativ crescută în 85% din cazuri.
Osul Nazal
Evidențierea osului nazal este unul dintre cei mai utilizați markeri ecografici, deși este considerat un marker adițional. La 60-70% dintre feții cu sindrom Down, osul nazal nu este vizibil la 11-14 săptămâni. De asemenea, nu este vizibil la 1-3% dintre feții genetic normali.
Ductul Venos
Acest vas de sânge funcționează numai în viața intrauterină și este extrem de reactiv la diferiți stimuli. Evaluarea fluxului sangvin în ductul venos se bazează pe aspectul undei "a": pozitivă sau absentă (normal), inversată/retrogradă/negativă (anormal). Unda "a" retrogradă este găsită la circa 3% din feții euploizi (normali), dar la 65% din feții cu trisomie 21 și 55% din feții cu trisomie 18 sau 13.
Riscurile RCIU pentru Făt și Nou-Născut
Riscurile pentru fătul care asociază RCIU sunt strâns legate de cauzele care determină întârzierea dezvoltării și se manifestă prin scăderea aportului de substanțe nutritive (glucoză, oxigen și aminoacizi) prin circulația materno-fetală. Aceasta determină apariția hipoxiei tisulare, hipotrofiei, acidozei, diminuarea perfuziei renale fetale cu oligoamnioză, alterări ale activității cardiace fetale și, în cazuri severe, decesul.
Nou-născuții prematuri care asociază RCIU sunt mai predispuși la complicații precum detresa respiratorie acută, enterocolita necrozantă, hemoragia intracraniană, retinopatia de prematuritate și persistența de canal arterial.
Principalele complicații pe termen scurt ale RCIU apar la puțin timp după naștere și implică detresa respiratorie, asfixie perinatală, sindromul aspirației de meconiu, hipoglicemie, policitemie, hipervascozitate sangvină, hiperbilirubinemie patologică, sepsis, capacitate diminuată de termoreglare și imunodeficiență.
Pe termen lung, RCIU se asociază cu un prognostic nefavorabil din punct de vedere al dezvoltării neurologice și cognitive, manifestat prin performanțe școlare slabe, hiperactivitate și tulburări de comportament.
Adultii care au prezentat deficit de creștere și dezvoltare în perioada de viață intrauterină sunt predispuși la apariția sindromului metabolic, hipertensiune arterială, diabet zaharat de tip II, boala coronariană și accident vascular cerebral (AVC).
Prevenția și Managementul
Prevenția greutății mici la vârsta gestațională se poate realiza prin evitarea factorilor de risc modificabili. În sarcină, consumul de droguri, alcool sau tutun sunt strict interzise. Nutriția mamei trebuie să fie echilibrată pentru ca bebelușul să se dezvolte armonios intrauterin.
În cazul în care la ecografie apar modificări anormale, cel mai sigur este ca mama să fie investigată de către un specialist obstetrician și un neonatolog. Dacă restricția de creștere nu este diagnosticată în timpul sarcinii, fătul se naște cu o greutate mică.
Înainte de naștere, fătul va fi monitorizat atent prin testul fetal non-stres (NST sau cardiotocograma). Un scor scăzut în urma acestei investigații este predictiv pentru suferința fetală. Dacă nașterea naturală pune în pericol starea de sănătate fetală, poate fi necesară operația cezariană.
Nou-născutul va fi alimentat natural sau cu formulă de lapte cât mai repede posibil, pentru a evita riscul hipoglicemiei, iar glucoza din sânge va fi monitorizată periodic. Temperatura corporală a copilului va fi măsurată și, dacă va fi necesar, nou-născutul va fi pus în incubator pentru a reduce riscul de hipotermie.