Hemoragia Postpartum: Cauze, Diagnostic și Opțiuni de Tratament

Hemoragia postpartum (HPP) reprezintă o afecțiune gravă, caracterizată prin sângerări excesive după naștere, fiind una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate maternă la nivel mondial. Aceasta poate apărea imediat după naștere (HPP primară sau precoce) sau se poate manifesta până la șase săptămâni postpartum (HPP secundară sau tardivă). Înțelegerea HPP este crucială pentru proaspetele mame, furnizorii de servicii medicale și familii, deoarece recunoașterea și gestionarea la timp pot îmbunătăți semnificativ prognosticul.

Definiția și Incidența Hemoragiei Postpartum

Hemoragia postpartum este definită, în general, ca o pierdere de sânge care depășește 500 de mililitri (ml) după o naștere vaginală sau mai mult de 1,000 ml după o cezariană. În practică, hemoragia imediată (primară) apare în primele 24 de ore după naștere și reprezintă cea mai frecventă urgență obstetricală. Aproximativ 4% dintre femei manifestă hemoragie postpartum, iar dintre acestea, majoritatea nasc prin cezariană. La nivel global, hemoragia postpartum este cauza principală a mortalității materne, fiind responsabilă pentru aproximativ 25% din decesele asociate cu nașterea.

În țările dezvoltate, ratele de mortalitate au scăzut, însă în alte regiuni, hemoragia postpartum rămâne o cauză majoră de deces. În lumea dezvoltată, aproximativ 1,2% dintre nașteri sunt asociate cu HPP, iar în cazurile în care aceasta survine, aproape 3% dintre femei decedează. La nivel mondial, se estimează că între 44.000 și 86.000 de decese pe an sunt cauzate de HPP.

Este important de menționat că o anumită sângerare este normală după naștere, aceasta fiind cunoscută sub denumirea de lohii. Lochiile își schimbă aspectul în timp: inițial sunt roșii aprinse (lohia rubra, 3-5 zile), apoi devin roz sau maronii (lohia seroasă) și, în final, alb-gălbui (lohia alba). Monitorizarea atentă a sângerării este esențială pentru a distinge între lohiile normale și o hemoragie postpartum anormală.

Cauzele Hemoragiei Postpartum

Cauzele hemoragiei postpartum sunt multiple și, în practică, sunt adesea clasificate sub denumirea de „cei patru T”: tone (atonie uterină), tissue (țesut placentar restant), trauma (leziuni ale tractului genital) și thrombin (coagulopatie).

Atonia Uterină

Atonia uterină, definită ca incapacitatea uterului de a se contracta eficient după expulzia placentei, este cea mai frecventă cauză de hemoragie postpartum, fiind responsabilă pentru aproximativ 80% din cazuri. După nașterea placentei, contracțiile miometriale comprimate în direcții diferite ajută la închiderea vaselor de sânge, prevenind sângerarea excesivă. Dacă uterul nu se contractă suficient de puternic, aceste vase de sânge continuă să sângereze.

Factorii de risc pentru atonia uterină includ:

• Supraîntinderea uterului (sarcină gemelară, făt mare, polihidramnios).
• Travaliu prelungit sau foarte rapid.
• Inducție sau augmentare a travaliului cu oxitocină.
• Corioamniotită (infecția lichidului amniotic).
• Multiparitate (nașteri multiple).
• Antecedente de hemoragie postpartum.
• Anumite proceduri medicale sau intervenții chirurgicale în timpul sarcinii sau nașterii.

Resturi Placentare și Aderențe Anormale

Resturile placentare (produse de concepție reținute) sau aderențele anormale ale placentei (cum ar fi placenta accreta, increta sau percreta) pot împiedica contracția eficientă a uterului și pot duce la sângerare excesivă. Acestea pot preveni detașarea completă a placentei sau pot afecta capacitatea uterului de a se contracta.

Traume ale Tractului Genital

Leziunile sau traumele survenite în timpul nașterii pot contribui la hemoragia postpartum. Acestea pot include:

• Rupturi cervicale.
• Rupturi vaginale.
• Rupturi perineale.
• Ruptură uterină (o complicație rară, dar gravă, care poate apărea în special la femeile cu cicatrici uterine de la cezariene anterioare sau în urma unor intervenții chirurgicale uterine).
• Leziuni ale canalului de naștere.
• Inversiune uterină.

Aceste leziuni pot să nu fie imediat evidente și pot fi descoperite doar atunci când sângerarea postpartum abundentă necesită o examinare amănunțită a tractului genital inferior.

Tulburări de Coagulare (Coagulopatie)

Tulburările de coagulare, fie preexistente (cum ar fi boala von Willebrand sau hemofilia), fie dobândite în timpul sarcinii (cum ar fi cele asociate cu preeclampsie, sindrom HELLP sau embolie amniotică), pot duce la incapacitatea sângelui de a se coagula corespunzător, mărind riscul de sângerare excesivă.

Diagnosticarea Hemoragiei Postpartum

Diagnosticul hemoragiei postpartum se bazează pe o evaluare clinică amănunțită, care include istoricul medical complet, examenul fizic și evaluarea simptomelor. Deși sângerarea este normală după naștere, pierderea masivă și rapidă de sânge poate duce la scăderea tensiunii arteriale, șoc și, în cazuri severe, deces dacă nu se intervine medical prompt.

Evaluarea Clinică și Simptomele

Medicii evaluează parametrii vitali ai pacientei (tensiune arterială, puls), aspectul pielii (paloare, transpirații reci) și nivelul de conștiență. Simptomele pot include:

• Sângerare vaginală abundentă (îmbibarea rapidă a absorbantelor, prezența cheagurilor mari, scurgere continuă).
• Dureri abdominale severe.
• Amețeală, slăbiciune.
• Bătăi rapide ale inimii (tahicardie).
• Scăderea tensiunii arteriale (hipotensiune).
• Dificultăți de respirație (dispnee).
• Paloare sau piele rece și umedă.

Este important de reținut că pierderea de sânge poate fi adesea subestimată vizual.

Analize de Laborator

Analizele de laborator joacă un rol crucial în evaluarea severității hemoragiei și în ghidarea tratamentului. Acestea pot include:

• Hemogramă: pentru a evalua gradul de anemie (nivelul de hemoglobină și hematocrit).
• Factori de coagulare: teste precum timpul de protrombină (PT), timpul de tromboplastină parțial activată (aPTT), nivelul de fibrinogen și numărul de trombocite.
• Grupa sanguină și Rh, crossmatch: pentru pregătirea transfuziilor de sânge, dacă este necesar.
• Estimarea cantității de sânge pierdut.

Ecografia poate fi utilizată pentru a detecta eventuale resturi placentare sau țesut restant în cavitatea uterină.

Opțiuni de Tratament pentru Hemoragia Postpartum

Managementul hemoragiei postpartum necesită o abordare proactivă și, adesea, o echipă multidisciplinară. Scopul principal este controlul imediat al hemoragiei, stabilizarea pacientei și prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Măsuri Farmacologice (Uterotonice)

Utilizarea agenților uterotonici este prima linie de tratament pentru atonia uterină. Aceștia stimulează contracția musculaturii uterine, ajutând la comprimarea vaselor de sânge.

• Oxitocina: este cel mai frecvent utilizat uterotonic, administrat intravenos.
• Misoprostol: un analog sintetic al prostaglandinelor, poate fi administrat pe cale orală, sublinguală sau rectală.
• Ergometrina/Metilergometrina: agenți cu acțiune mai prelungită, administrați intramuscular. Contraindicați la pacientele cu hipertensiune arterială.
• Carbetocina: un analog cu acțiune mai lungă a oxitocinei, administrat intravenos sau intramuscular.

Studiile recente sugerează că anumite combinații de uterotonice (ergometrina plus oxitocina, misoprostol plus oxitocina) sau carbetocina singură pot fi mai eficiente decât oxitocina administrată standard, deși pot avea efecte secundare precum greață, vărsături, febră sau hipertensiune.

Măsuri Mecanice și Chirurgicale

În cazurile în care tratamentul farmacologic nu este suficient, se pot utiliza metode mecanice sau chirurgicale pentru a controla sângerarea.

Tamponamentul Uterin cu Balon

Dispozitivele cu balon intrauterin, cum ar fi balonul Bakri, cateterul Foley sau dispozitivul B-T Cath, sunt proiectate pentru a aplica presiune directă asupra zonelor de sângerare din cavitatea uterină. Acestea sunt considerate o metodă eficientă, minim-invazivă, pentru tamponarea uterină după naștere vaginală sau cezariană. Balonul este umplut cu o cantitate specifică de lichid (de exemplu, 300-500 ml pentru balonul Bakri, putând ajunge până la 1.200 ml) pentru a exercita presiune și a opri sângerarea.

Suturile Compresive

Tehnicile chirurgicale precum sutura B-Lynch și variantele sale (inclusiv sutura Hayman) sunt concepute pentru a realiza hemostaza prin compresia mecanică a uterului. Aceste suturi realizează o compresie puternică asupra peretelui uterin, ajutând la oprirea sângerării.

Ligaturile Vasculare

În cazurile severe, pot fi necesare proceduri chirurgicale mai invazive pentru a controla sângerarea prin ligaturarea vaselor de sânge:

• Ligatura arterei uterine (tehnica O’Leary): implică ligaturarea arterei uterine la nivelul cantului uterin.
• Ligatura arterei hipogastrice: o procedură mai complexă, care implică ligaturarea arterei hipogastrice pentru a reduce fluxul sanguin către uter.

Aceste proceduri necesită experiență chirurgicală și sunt efectuate în situații în care alte metode au eșuat.

Embolizarea Endovasculară

Embolizarea arterelor uterine este o procedură minim-invazivă, realizată de radiologi intervenționiști, care implică blocarea selectivă a arterelor uterine pentru a opri sângerarea. Aceasta permite un control rapid al hemoragiei și are o rată de succes ridicată, fiind utilă în special în cazurile de placentă accreta sau hemoragii care nu răspund la alte tratamente.

Histerectomia

Histerectomia, îndepărtarea chirurgicală a uterului, reprezintă, în cele mai multe cazuri, ultima soluție terapeutică, atunci când toate celelalte metode au eșuat în controlul hemoragiei. Aceasta este o intervenție chirurgicală majoră, cu implicații asupra fertilității.

Tratamentul Coagulopatiei și Transfuziile

Înlocuirea volumului sanguin pierdut cu hematii, factori de coagulare și trombocite este esențială. Resuscitarea volemică se inițiază rapid prin administrarea de fluide intravenoase și, dacă este necesar, transfuzii de sânge. Se pot administra produse sanguine precum plasma proaspătă congelată (PPC) și trombocite în raport 1:1:1, precum și crioprecipitat pentru a corecta coagulopatiile.

Acidul tranexamic, un agent antifibrinolitic, poate fi administrat precoce în caz de hemoragie severă pentru a reduce pierderea de sânge, prin stabilizarea cheagurilor de fibrină.

Prevenirea Hemoragiei Postpartum

Prevenirea hemoragiei postpartum începe din timpul sarcinii prin identificarea și managementul factorilor de risc. Aceasta include:

• Identificarea precoce a pacientelor cu risc crescut (antecedente de HPP, anemie, placenta previa/accreta, sarcină multiplă, multiparitate, vârstă maternă peste 40 de ani, obezitate).
• Corectarea anemiei prenatale.
• Optimizarea stării generale de sănătate a mamei.
• Planificarea nașterii într-un centru medical echipat pentru a gestiona urgențe obstetricale.
• Managementul activ al celei de-a treia etape a travaliului, incluzând administrarea profilactică de uterotonice imediat după nașterea fătului.

Monitorizarea atentă după naștere, inclusiv evaluarea sângerării, a tonusului uterin și a semnelor vitale, este crucială, în special în primele ore post-partum.

Inițiative Globale și Perspective

Organizația Mondială a Sănătății (OMS), în colaborare cu Federația Internațională de Ginecologie și Obstetrică (FIGO), a elaborat o foaie de parcurs pentru combaterea hemoragiei postpartum între 2023 și 2030. Această inițiativă vizează alinierea eforturilor internaționale, consolidarea cooperării între diferiți actori și implementarea practicilor bazate pe dovezi pentru a reduce mortalitatea maternă.

Deși hemoragia postpartum este o complicație gravă, cu un diagnostic și un tratament prompt, prognosticul este, în general, bun, iar majoritatea femeilor se recuperează complet cu îngrijiri medicale adecvate. Este esențial ca societatea să fie informată cu privire la această complicație, cauzele, simptomele și metodele de prevenire, pentru a asigura o mai bună pregătire și solicitare a asistenței medicale în timp util.

tags: #tratament #hemoragii #postpartum #intramiometru