Nașterea prematură reprezintă un eveniment medical complex, definit ca nașterea care survine înainte de 37 de săptămâni complete de amenoree. Această condiție afectează între 5% și 12% dintre sarcini și constituie principala cauză de mortalitate și morbiditate perinatală la nivel mondial. Aproximativ 66% până la 75% dintre nașterile premature se produc spontan, în timp ce restul sunt induse iatrogen, fie prin operație cezariană, fie prin inducerea prematură a travaliului, din motive materne sau fetale.
Profilaxia nașterilor spontane premature este de o importanță covârșitoare și necesită o înțelegere profundă a factorilor etiologici, permițând astfel instituirea de măsuri eficiente de diminuare a factorilor de risc. Pentru a fi cu adevărat eficientă, prevenția prematurității trebuie să fie un proces continuu, pe parcursul întregii vieți a femeii, începând din perioada prepubertară, continuând cu consultația prenupțială și culminând cu cea prenatală. Urmărirea corectă a sarcinii este esențială pentru sănătatea atât a mamei, cât și a bebelușului.
Conform datelor furnizate de INS și interpretate de Asociația Prematurilor din România, s-a observat o creștere a numărului de nașteri premature în anul 2023, numărul acestora în București atingând aproximativ 2.990, comparativ cu 1.376 raportate în 2022. Această tendință este similară și în alte orașe mari ale țării, precum Cluj, Iași, Brașov, Dolj, Timiș, Prahova, Suceava, Constanța și Vaslui.
Rata de prematuritate s-a menținut, în ultimii aproximativ 10 ani, la un nivel cuprins între 8% și 10% din numărul total al nașterilor. Aceste statistici subliniază necesitatea implementării rapide a unor noi politici de sănătate la nivel național, vizând acordarea de suport suplimentar maternităților de stat.
Ce înseamnă nașterea prematură?
Nașterea prematură se referă la o naștere care survine înainte de a 37-a săptămână de gestație. Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), aceasta este definită ca orice naștere care are loc înainte de împlinirea a 37 de săptămâni de gestație sau la mai puțin de 259 de zile de la ultima menstruație.
Nașterea prematură spontană constituie întreruperea intempestivă a cursului sarcinii, la o vârsta gestațională cuprinsă între 28 și 37 de săptămâni, rezultând într-un făt viu cu o greutate mai mică de 2500g.
În contextul embriologiei, vârsta sarcinii poate fi estimată post-ovulație sau post-concepție, însă în practica medicală cotidiană se preferă determinarea vârstei gestaționale pornind de la data ultimei menstruații.
Prematuritatea reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate perinatală, afectând aproximativ 10% din totalul nașterilor. Rata de morbiditate și mortalitate a prematurului este direct proporțională cu scăderea vârstei gestaționale la care are loc nașterea, fiind asociată cu gradul ridicat de imaturitate fetală și deficitul de adaptare al nou-născutului la viața extrauterină.
La nivelul țării noastre, Ghidurile Clinice pentru Obstetrica și Ginecologie definesc limita inferioară a viabilității fetale (vârsta gestațională la care un făt este capabil să supraviețuiască în afara organismului matern) la 26 de săptămâni gestaționale complete. Expulzia spontană a fătului înainte de această dată este considerată avort spontan.
Cauze și factori de risc ai nașterii premature
În majoritatea cazurilor, etiologia nașterii premature rămâne necunoscută. Atunci când cauzele pot fi identificate, acestea pot fi clasificate în:
Cauze Socio-Economice
- Nivelul scăzut de cultură
- Venitul familial diminuat
- Condiții improprii de locuit
- Lipsa igienei personale
- Carențe alimentare
- Efort fizic crescut (ture de noapte, activități casnice extrem de solicitante)
Cauze Materne
- Cauze locale: Afecțiuni care determină întreruperea cursului firesc al sarcinii prin insuficiența adaptării mecanice a uterului.
- Cauze generale: Factori constituționali materni, precum talia și greutatea corporală mică a mamei, sau indicele de masă corporală crescut preconceptional.
Cauze Feto-Placentare
- Anomalii de morfologie, implantare sau funcționare ale placentei.
Factorii de risc care predispun la nașterea prematură spontană includ, de regulă:
- Istoric medical: Existența în antecedentele mamei a unei nașteri premature.
- Complicații ale sarcinii: Ruperea prematură a membranelor, col cervical scurt, sarcini multiple, variații ale volumului lichidului amniotic (polihidramnios sau oligohidramnios).
- Infecții: Infecții intravaginale sau intrauterine.
- Patologii materne: Diabet zaharat, boli autoimune, hipertensiune arterială.
- Insuficiență uteroplacentară.
- Apartenența la rasa neagră.
- Interval scurt între sarcini: Un interval de mai puțin de șase luni între sarcini.
- Tehnici de reproducere asistată (ART): Acestea au fost asociate cu o creștere a numărului de nașteri multiple și, implicit, a ratei nașterilor premature.
- Vârsta maternă: Sub 17 ani sau peste 35 de ani.
- Greutate corporală: Prea mică sau prea mare înainte de sarcină, precum și un indice de masă corporală supraponderal preconceptional.
- Stres: Evenimente stresante, precum pierderea unei persoane dragi, violența domestică, șocuri sau alte evenimente stresante în viața personală.
- Condiții de muncă: O profesie care presupune un număr mare de ore de muncă și o activitate fizică grea poate crește riscul. Angajatorul are obligația de a proteja angajata împotriva condițiilor de muncă riscante.
- Suport social și financiar: Lipsa suportului în sarcină și un nivel financiar scăzut care nu permite o îngrijire prenatală adecvată.
- Anemie: În special la începutul sarcinii.
- Malformații fetale.
- Fumat, consum de alcool sau droguri.
- Incompetență cervicală.
- Prezența fibronectinei fetale în secrețiile vaginale.
- Boli gingivale: Deși unele studii sugerează o legătură, nu s-a demonstrat că tratamentul afecțiunilor parodontale în sarcină ar reduce riscul.
Semne ale unei sarcini cu risc de prematuritate
Principalele manifestări clinice care pot preceda o naștere prematură spontană includ:
- Contracții uterine care se succed la intervale regulate de 10 minute sau mai puțin.
- Lombalgie care nu se remite la schimbarea poziției.
- Senzație de presiune la nivelul pelvisului.
- Secreții vaginale apoase, cu mucus sau sangvinolente.
- Ruperea membranelor cu pierderea lichidului amniotic.
Dacă există un risc crescut de travaliu prematur, medicul poate recomanda un supliment cu progesteron pentru a întârzia instalarea travaliului. De asemenea, pacientele cu istoric de naștere prematură sau anomalie la nivelul colului uterin pot beneficia de cerclaj cervical, o procedură chirurgicală preventivă ce presupune suturarea cervixului. În cazul declanșării travaliului prematur, se poate administra tratament medicamentos pentru a încerca oprirea acestuia.
Clasificarea și Severitatea Prematurității
Severitatea prematurității poate fi evaluată în funcție de vârsta gestațională, dar și de greutatea la naștere, care este mai mică decât în cazul copiilor născuți la termen.
Clasificarea prematurității în funcție de vârsta gestațională:
- Foarte precoce: sub 28 de săptămâni gestaționale complete.
- Precoce: între 28 și 32 de săptămâni de gestație complete.
- Tardivă: între 33 și 37 de săptămâni gestaționale.
Prematuritatea extremă se referă la copiii născuți mai devreme de 28 de săptămâni de gestație. Prematuritatea foarte mare include copiii născuți între 28 și 32 de săptămâni, iar prematuritatea moderată sau tardivă se referă la copiii născuți între 32 și 37 de săptămâni de gestație.
Nu toți copiii prematuri dezvoltă complicații, însă cu cât se nasc mai devreme, cu atât riscul de complicații este mai mare. Greutatea la naștere influențează, de asemenea, acest risc.
Cele mai frecvente complicații medicale la prematuri
Nou-născuții prematuri prezintă un risc crescut de complicații, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Aproape toți copiii născuți înainte de săptămâna 28 de sarcină prezintă complicații pe termen scurt, iar cele pe termen lung afectează aproximativ 20% dintre aceștia. În cazul nașterilor după săptămâna 32 de sarcină, riscul de a dezvolta afecțiuni pe termen lung este sub 10%.
Complicații pe termen scurt:
- Tulburări respiratorii: Din cauza plămânilor insuficient dezvoltați, prematurii pot prezenta sindromul de detresă respiratorie la nou-născut (insuficiență respiratorie severă), pneumonie congenitală sau displazie bronhopulmonară (BPD). Aceștia pot necesita administrarea de oxigen timp de câteva săptămâni sau luni. Pauzele în respirație (apnee) și scăderea frecvenței cardiace (bradicardie) sunt, de asemenea, frecvente.
- Afecțiuni cardiace: Nou-născuții pot suferi de hipotensiune arterială (tensiune arterială scăzută) și malformații cardiace, cum ar fi persistența de canal arterial (deschidere anormală între aortă și artera pulmonară). Netratată, această condiție poate duce la insuficiență cardiacă.
- Afecțiuni cerebrale: Pot apărea hemoragii la nivelul creierului, de la ușoare la cele care cauzează leziuni cerebrale permanente. Riscul de afectare neurologică este mare în cazul copiilor născuți înainte de săptămâna 25 de sarcină.
- Tulburări digestive: Din cauza dezvoltării insuficiente a sistemului digestiv, copilul poate dezvolta enterocolita necrozantă (distrugerea celulelor din interiorul intestinului). Riscul este mai mic la sugarii prematuri care primesc exclusiv lapte matern.
- Probleme de control a temperaturii: Bebelușii prematuri pierd rapid căldura corporală din cauza lipsei de grăsime subcutanată, putând dezvolta hipotermie, care poate duce la probleme respiratorii și scăderea nivelului de zahăr din sânge.
- Probleme de sânge: Riscul de a dezvolta anemie și icter (hiperbilirubinemie) este crescut.
- Probleme de metabolism: Dificultăți în transformarea zahărului stocat în forme utilizabile.
- Probleme ale sistemului imunitar: Sistemul imunitar incomplet dezvoltat crește riscul de îmbolnăvire, infecțiile putând evolua rapid spre sepsis, o condiție ce pune viața în pericol.
Complicații pe termen lung:
- Probleme neurologice: Pot suferi de paralizie cerebrală, deficiențe intelectuale (probleme de învățare), întârzieri de dezvoltare, tulburări de comportament și de sănătate mintală.
- Tulburări de auz și de vedere: Copiii prematuri pot dezvolta retinopatie, care poate evolua către dezlipire de retină, cu risc de orbire în absența tratamentului. De asemenea, există un risc crescut de pierdere a auzului.
- Probleme dentare: Frecvent dezvoltă defecte ale smalțului dinților.
- Astm bronșic și bronsiolită.
- Miopie.
- Hipertensiune arterială.
- Sindromul de rezistență la insulină.
- Retard de creștere și dezvoltare a limbajului, cogniției și achiziției funcțiilor motorii.
- Sindromul morții subite la sugar (SIDS).
Terapie neonatală și îngrijirea bebelușului prematur
Nou-născuții prematuri necesită îngrijiri medicale specializate într-o unitate de terapie intensivă neonatala (NICU). Aceasta oferă un mediu controlat, minimizând stresul asupra copilului și asigurând suportul vital necesar.
Incubatorul
Incubatorul este un dispozitiv medical esențial pentru îngrijirea prematurilor. Acesta menține o temperatură corporală constantă, esențială pentru nou-născuții care nu își pot regla singuri temperatura din cauza lipsei de grăsime subcutanată. Incubatoarele permit, de asemenea, monitorizarea funcțiilor vitale ale prematurului, precum tensiunea arterială, frecvența respiratorie și saturația oxigenului, protejându-l de germeni patogeni și stimuli externi nocivi.
Principalele indicații pentru plasarea unui nou-născut în incubator includ:
- Prematuritate (naștere înainte de 37 de săptămâni de gestație).
- Dificultăți respiratorii.
- Greutate mică la naștere.
- Infecții sau stări septice.
- Icter neonatal prelungit.
- Naștere laborioasă.
- Lipsa capacității de termoreglare.
- Recuperare post-intervențională.
Monitorizare și Suport Respirator
Cu ajutorul monitoarelor, sunt evaluate constant nivelul de oxigen din sânge, bătăile inimii și respirația. Copiii prematuri, în special cei sub 34-35 de săptămâni de gestație, sunt conectați la monitorizare continuă. Problemele de respirație pot apărea din cauza imaturității plămânilor, manifestându-se prin apnee și bradicardie. În cazuri severe, poate fi necesar suport respirator, inclusiv administrarea de oxigen pe termen lung sau medicamente (cum ar fi cofeina) pentru stimularea respirației.
Dacă nașterea a avut loc înainte de 34 de săptămâni de sarcină, mama ar fi putut primi injecții cu corticosteroizi pentru a accelera maturitatea pulmonară a fătului. În funcție de vârsta și starea clinică a bebelușului, poate fi necesar suport ventilator.
Alimentația
Deoarece nou-născuții prematuri au rezerve mici de energie, nivelul glicemiei este monitorizat regulat prin teste din călcâi. În caz de hipoglicemie, se administrează nutriție suplimentară sau perfuzii cu glucoză.
De la aproximativ 33-34 de săptămâni de gestație, începe coordonarea suptului, înghițirii și respirației, permițând copilului să se hrănească oral. Nou-născuții prea mici pentru aceasta sunt hrăniți prin sondă gastrică sau parenteral (intravenos).
La aproximativ 35-36 de săptămâni, mulți bebeluși pot bea singuri. Chiar și cu hrănire prin tub, unii pot fi externați acasă, cu condiția ca părinții să primească ghidajul necesar.
Alăptarea este încurajată de la o vârstă cât mai mică, pentru a oferi copilului experiențe pozitive la sân și a stimula producția de lapte matern. Laptele muls poate fi administrat prin sondă gastrică.
Laptele donator, provenit de la mame care nu au suficient lapte matern, poate fi administrat prematurilor din unitățile de terapie intensivă neonatală, prin intermediul băncilor de lapte uman.
Bebelușii prematuri pot necesita suplimente nutritive (BMF - fortificator de lapte matern, Liquigen, Calogen, fortificator de proteine) pentru a asigura un aport adecvat de calorii, proteine și minerale. În cazul în care laptele matern nu este disponibil, se utilizează formule speciale de hrănire pentru copiii prematuri.
Creștere și Somn
Greutatea bebelușului este verificată zilnic, iar cantitatea de lichid și/sau hrană este ajustată în funcție de aceasta. Circumferința și lungimea capului sunt măsurate săptămânal.
În timpul somnului, este important să se evite trezirea bruscă a bebelușului. Se recomandă un mediu liniștit, cu lumină redusă, pentru a permite economisirea energiei. Poziția de somn pe spate este recomandată acasă, dar pe burtică poate fi necesară în timpul monitorizării, la sfatul medicului.
Poziționare și Îngrijire
O poziționare adecvată și izolarea în jurul corpului bebelușului asigură confortul și sprijină dezvoltarea. Părinții sunt încurajați să se implice activ în îngrijirea bebelușului, asistând la activități precum luarea temperaturii, schimbarea scutecului și băița. Prezența părinților este crucială pentru bunăstarea și dezvoltarea copilului.
Suptul Non-Hrănire
Suptul unei suzete în timpul hrănirii prin sondă ajută la asocierea dintre supt și senzația de sațietate, îmbunătățind coordonarea musculară orală.
Copiii prematuri au nevoie de timp suplimentar pentru a coordona suptul, înghițirea și respirația. Scala de hrănire timpurie (EFS) este utilizată pentru a evalua capacitatea bebelușului de a se hrăni singur, luând în considerare coordonarea motorie orală, stabilitatea ritmului cardiac, respirator și a nivelului de oxigen.
Medicamente și Intervenții
Copilul poate primi diverse medicamente în funcție de starea sa de sănătate. Uneori, este necesară o intervenție chirurgicală pentru a trata probleme specifice.
Retinopatia Prematurității (ROP)
La unii copii prematuri, vasele de sânge din retină se pot dezvolta anormal, ducând la retinopatie de prematuritate (ROP). Aceasta necesită examinări oftalmologice regulate și, în cazuri grave, tratament cu laser sau injecții locale pentru a opri proliferarea vasculară anormală.
Displazia Bronhopulmonară (BPD)
Este o afecțiune pulmonară cronică, observată în principal la copiii născuți sub 30 de săptămâni de gestație, care necesită suport respirator. Se caracterizează prin probleme respiratorii pe termen lung, cauzate de leziuni ale alveolelor și vaselor pulmonare. Tratamentul implică adesea managementul fluidelor, diuretice și, uneori, oxigenoterapie la domiciliu.
Prevenție și Recomandări pentru Gravide
Prevenția nașterii premature implică o serie de măsuri proactive:
- Renunțarea la fumat, alcool și droguri pe durata sarcinii.
- Adoptarea unui stil de viață sănătos: o greutate corporală corespunzătoare înainte de sarcină și un câștig ponderal moderat pe durata acesteia.
- Regim alimentar sănătos și evitarea sedentarismului.
- Igiena orală riguroasă: realizarea unei igienizări profesionale înainte de sarcină.
- Tratarea patologiilor subiacente: diabet zaharat, hipertensiune arterială.
- Respectarea programului de vizite medicale recomandat de medicul obstetrician.
- Contracepție și interval între sarcini: Amanarea unei eventuale sarcini la 12-18 luni după nașterea anterioară, pentru recuperarea organismului matern.
- Managementul stresului: Utilizarea metodelor de relaxare și gestionare a factorilor stresanți.
În cazul unui risc crescut, medicul poate recomanda monitorizarea de către un specialist în medicină materno-fetală.
Când este necesară nașterea prematură indusă?
Din rațiuni medicale, uneori copilul trebuie să nască prematur. În acest caz, travaliul va fi indus sau va fi necesară operația cezariană, reprezentând aproximativ o cincime din nașterile premature.
Medicul poate decide nașterea prematură a copilului atunci când:
- Acesta nu crește așa cum ar trebui.
- Are o malformație.
- Mama are o afecțiune din cauza căreia este mai sigur pentru copil să se nască mai devreme.
- Mama a suferit un traumatism abdominal.
- Mama suferă de preeclampsie.
Externarea și Monitorizarea Post-Externare
Durata spitalizării unui nou-născut prematur depinde de greutatea acestuia, capacitatea de a respira independent, obiceiurile de hrănire și nevoile medicale. Bebelușul este, de obicei, externat atunci când atinge o greutate normală (peste 3 kg), poate fi alăptat sau hrănit la biberon, respiră fără probleme și își reglează singur temperatura corporală.
Majoritatea prematurilor necesită controale medicale suplimentare pentru monitorizarea creșterii, dezvoltării vorbirii, tonusului muscular și abilităților motorii. Vârsta corectată (vârsta la care copilul ar fi avut-o dacă s-ar fi născut la termen) este un concept important în evaluarea dezvoltării prematurilor.
Când să mergi la medic?
Contactează imediat un specialist dacă prezinți simptome precum sângerări sau scurgeri vaginale anormale, contracții și crampe, senzație de presiune în zona abdominală sau pelviană, durere persistentă în zona lombară sau dacă are loc ruperea apei.