Parodontologie Marginală Cronică

Parodontologie, ca specialitate stomatologică, a evoluat semnificativ, devenind o ramură complexă și diversificată. Aceasta integrează cunoștințe teoretice și activități practice din domenii esențiale ale medicinei generale și dentare, justificând denumirea de Medicină Parodontală, acordată îngrijirii sănătății și vindecării afecțiunilor parodonțiului marginal. Parodontologia beneficiază de aportul disciplinelor preclinice fundamentale, precum microbiologia, imunologia și histologia. Medicul parodontolog trebuie să fie un clinician experimentat, cunoscând medicina internă și având competențe în chirurgia gingivală și a osului alveolar.

Această lucrare, în cea de-a V-a ediție, își propune să actualizeze cunoștințele în domeniul complex și dinamic al parodontologiei. Autorii mulțumesc tuturor celor care au apreciat demersurile anterioare de informare și actualizare, și, stimulați de epuizarea edițiilor precedente, pun la dispoziție această nouă ediție, cu aceeași considerație că parodontologia este permanent susceptibilă de îmbunătățiri. Sugestiile și opiniile personalizate sunt binevenite pentru a contribui la conținutul lucrării.

Istoricul Bolii Parodontale

Parodontopatiile marginale cronice, recunoscute astăzi în diverse forme morfoclinice, apar la majoritatea persoanelor examinate, indiferent de vârstă sau localizare geografică. Boala parodontală are o istorie la fel de lungă ca a umanității, studiile antropologice și paleopatologice confirmând prezența sa încă din preistorie.

Vestigii Antice ale Bolii Parodontale

• Leziuni osoase distructive ale parodonțiului marginal au fost identificate la mumii egiptene vechi de 4.000 de ani și la viscerocranii din America precolumbiană.
• Papirusul lui EBERS (Egiptul antic, cca. 1550 î.Hr.) conține numeroase referiri la suferințe gingivale și remedii bazate pe extracte din plante și minerale.
• Unelte rudimentare de igienă orală, precum scobitori din aur, au fost descoperite în Mesopotamia, datând din anul 3000 î.Hr.
• Sabilonienii și asirienii utilizau masajul gingival și clătiri ale gurii cu extracte de plante.
• În India antică, textele medicale precum Susruta Samhita descriu cazuri avansate de parodontită marginală cu abcese purulente și mobilitate dentară. Charaka Samhita recomanda periajul și igiena orală zilnică cu bețișoare de lemn cu acțiune astringentă și dezinfectantă.
• În China antică, cea mai veche scriere cunoscută (anii 2500 î.Hr.) atribuie lui HWANG-Tl clasificarea bolilor cavității bucale în inflamații, boli ale țesuturilor moi din jurul dinților și carii dentare. Lucrarea descrie cu acuratețe semnele inflamației gingivale, abcesul parodontal marginal și ulcerațiile gingivale, menționând tratamente pe bază de ierburi și utilizarea bețișoarelor din lemn interdentare.
• Textele Talmudului atestă importanța igienei orale și observații asupra bolilor dentare și gingivale la vechii evrei.
• Vestigiile civilizației feniciene includ forme de imobilizare dentară cu sârmă de aur sau alte sisteme pentru stabilizarea dinților afectați de parodontită.

Contribuțiile Greciei Antice și ale Romei

În Grecia Antică, odată cu dezvoltarea culturii, medicina a cunoscut un progres semnificativ, în special datorită lui HIPOCRATE, considerat părintele medicinei moderne.

• Hipocrate a introdus examinarea sistematică a bolnavului, incluzând pulsația, temperatura, respirația, sputa, excrețiile și durerile. A intuit prognosticul bolilor pe baza aspectului obrazului, gurii și faringelui, descriind facies hipocratic în afecțiuni grave.
• A descris erupția și funcția dinților, precum și cauzele naturale (inclusiv frigul) care duc la pierderea lor. A constatat că inflamația gingiilor poate fi cauzată de acumularea de tartru, ducând la sângerări gingivale. A observat că în afecțiunile splinei, gingiile se detașează de dinți și miros urât.
• În lucrările sale din Corpus Hippocraticum, menționează că apariția stomatitei este un prognostic favorabil al anginelor faringiene. În Aforisme, asociază apariția mai frecventă a ulcerațiilor bucale cu anotimpul cald, aftelor la nou-născuți și copiilor mici, și gingivitelor cu erupția dentară, în special a caninilor, concomitent cu tulburări generale.

Influența lui Hipocrate s-a extins asupra urmașilor săi. În secolul I d.Hr., medicul roman CELSUS a descris semnele cardinale ale inflamației: calor, tumor, rubor, dolor. De asemenea, a descris mobilitatea dinților prin slăbirea rădăcinilor și înmuierea gingiilor, indicând atingeri rapide ale gingiilor cu un ac înroșit, urmate de aplicări cu miere de albine și consum de fructe.

În secolul următor, GALENUS a adus contribuții importante în anatomie, în special în osteologie, miologie și artrologie. Spre deosebire de Hipocrate, care s-a bazat pe observații clinice, Galenus a introdus teorii și interpretări, fiind considerat fondatorul medicinei experimentale. Opera sa a fost considerată, timp de aproape paisprezece secole, deținătoarea adevărului absolut în medicină.

Romanii prețuiau igiena orală prin utilizarea periuței de dinți și a unor dentifrice sub formă de pulberi. Masajul gingival era, de asemenea, o componentă a igienei orale.

În secolul al VI-lea, PAUL din Aegina a semnalat diferența dintre "epulis" (tumefacție gingivală moale) și "parulis" (abces al gingiilor). De asemenea, a descris îndepărtarea retractiilor gingivale patologice (resorbții osoase subiacente).

Structura Parodonțiului Marginal

Parodonțiul marginal cuprinde totalitatea țesuturilor care asigură menținerea și susținerea dinților în oasele maxilare. Acesta este format din:

• Gingia: Reprezintă porțiunea coronară a gingiei, care nu este fixată pe dinte, dar se proiectează pe acesta la nivelul coletului. Marginile gingivale libere (aproximativ 1 mm înălțime) formează peretele extern al șanțului gingival. Papila interdentară ocupă spațiul interdentar sub punctul de contact.
• Șanțul gingival: Zona delimitată între suprafața dintelui și fața internă a marginii gingivale libere, cu o adâncime variabilă între 1-3 mm (în medie 1,8 mm). Joncțiunea gingivo-dentară reprezintă porțiunea cea mai profundă.
• Gingia fixă: Partea de gingie care acoperă versanții crestelor alveolare. Pe versantele vestibulare ale maxilarelor, gingia fixă poate prezenta aspectul de "coajă de portocală".
• Cementul radicular: Depunerea cementului este un proces continuu. Îngroșările cementului (hiper-cementoze) pot fi localizate sau generalizate. Resorbția cementului este un fenomen comun, cauzat de factori locali (traumatisme ocluzale, forțe ortodontice) sau sistemici (deficiențe de calciu, hipotiroidism).
• Osul alveolar: Prelungirea apofizelor oaselor maxilare în care sunt fixați dinții. Se dezvoltă odată cu dinții și se resoarbe după pierderea acestora.
• Ligamentul parodontal: Totalitatea structurilor care ocupă spațiul dento-alveolar, asigurând legătura dintre dinte și osul alveolar.

Aspecte Morfofiziologice ale Gingiei

Gingia este compusă din:

• Epiteliu gingival: Un epiteliu pavimentos pluristratificat, keratinizat în majoritatea zonelor, oferind rezistență la presiune și solicitări. Există și zone nekeratinizate, mai vulnerabile.
• Corion gingival: Un țesut conjunctiv dens, bogat în glande salivare accesorii, vase sanguine și nervi. Fibrele de colagen și elastină conferă rezistență și integritate structurală.

Joncțiunea dentogingivală reprezintă un element crucial pentru sănătatea parodonțiului, asigurând atașamentul organic al epiteliului la suprafața dintelui. Structura sa complexă implică celule epiteliale, fibre de colagen și elastină, vase sanguine și nervi.

Etiologia și Patogeneza Bolilor Parodontale

Factorul cauzal principal al afecțiunilor parodontale este considerat a fi factorul microbian, în special placa bacteriană. Răspunsul imun al organismului joacă un rol determinant în evoluția bolii.

Placa Bacteriană și Biofilmul

• Placa bacteriană: O acumulare complexă de microorganisme (peste 400 de specii), celule epiteliale și leucocite, adesea mineralizată sub formă de tartru. Poate fi îndepărtată prin raclare sau periaj, dar în strat subțire este vizibilă doar după colorare.
• Biofilmul: O comunitate de microorganisme și produși extracelulari, aderentă ferm de o suprafață. Microorganismele din placă se multiplică și eliberează metaboliți organici și anorganici.

Metabolismul plăcii bacteriene este complex, implicând bacterii generatoare de pH acid (prin glicoliză) și bacterii generatoare de pH alcalin (prin activitate proteolitică). Colagenaza și hialuronidaza bacteriană degradează colagenul, contribuind la adâncirea pungii parodontale.

Tartrul Dentar

Tartrul dentar este un depozit organo-mineral aderent de suprafața dentară, rezultat din mineralizarea plăcii bacteriene. Tartrul supragingival, vizibil clinic, se formează prin precipitarea din salivă și este influențat de secretia glandelor salivare.

Răspunsul Imun și Inflamația

Imunitatea joacă un rol cheie în evoluția bolii parodontale. Mecanismele de apărare antimicrobiană includ pH-ul scăzut al pielii și mucoaselor, lizozimul (o enzimă cu acțiune litică asupra peretelui celular bacterian), și exfolierea epiteliilor.

Inflamația, ca răspuns la agresiuni biologice, chimice sau fizice, implică fenomene vasculare și tisulare. Agresorii microbieni induc eliberarea de substanțe preformante, cum ar fi histamina, care declanșează reacții inflamatorii mediate de kinine. Fagocitele (PMN și macrofage) joacă un rol esențial în neutralizarea agenților patogeni și curățarea țesuturilor afectate.

În faza acută a inflamației parodontale, pH-ul este alcalin sau neutru, iar în focar sunt prezente macrofage și PMN neutrofile. Dacă inflamația este provocată de bacterii piogene, se poate constitui un abces parodontal. Limfocitele și celulele plasmatice pot fi componente ale focarelor de inflamație cronică.

Tratamentul Bolii Parodontale

Tratamentul bolii parodontale necesită o abordare complexă, începând cât mai devreme și continuând până la vindecare. Igiena dentară riguroasă este esențială pentru îndepărtarea plăcii bacteriene.

Proceduri Terapeutice

• Detartrajul: Procedură terapeutică de prevenție și curativă, ce constă în îndepărtarea tartrului și a plăcii microbiene de pe suprafețele dentare.
• Chiuretajul radicular: Procedură de îndepărtare a resturilor de tartru inclavate în cement și a cementului infectat sau necrotic, pentru obținerea unei suprafețe netede.

Agenți Terapeutici

Diverse substanțe sunt utilizate în tratamentul bolilor parodontale:

• Antiseptice:
  • Clorhexidina: Un antiseptic eficient, cu acțiune prelungită (24 de ore), ce atacă membrana bacteriană. Poate cauza efecte secundare precum depunerea de tartru, colorația dinților și iritații.
  • Iodul: Are o bună difuzibilitate în țesuturi.
• Antibiotice: Tetraciclina, ampicilina, metronidazolul sunt frecvent utilizate. Tetraciclina are acțiune asupra colagenazei și pătrunde eficient în structurile osoase. Metronidazolul este un bactericid administrat oral.
• Antifungice: Nistatin, Pimafucin sunt utilizate în micoze și stomatite micotice.
• Glucocorticoizi: Prednison, triamcinolon, dexametazonă, utilizați pentru acțiunea antialergică, dar care pot crește riscul de infecții.
• Vitaminoterapie: Vitaminele A, complex B, C, D, E, PP sunt utilizate pentru susținerea proceselor de vindecare și regenerare.
• Produse pentru igiena orală:
  • DentiVet Tooth Gel: Conține MicroSilver BG (particule de argint) și extract de semințe de grapefruit, pentru igiena orală zilnică, combaterea tartrului și a plăcii bacteriene, și regenerarea gingiilor.
  • DentiVet Total Protection: Oferă igienă orală completă, protejând dinții și gingiile, controlând placa și tartrul, și eliminând respirația urât mirositoare. Conține fluorură de sodiu, clorhexidină și gluconat de zinc.
  • GingiVet: Creat pentru vindecarea rănilor gingivale, conține Lizină, Glicină, Coenzima Q10, extract de Vitis Vinifera, Acid Alfa-Lipoic, Zinc și Vitamina B-12.
  • PlaqueOff: Conține extract natural din alga marină D1070, care împiedică formarea plăcii bacteriene și a tartrului, reducând bacteriile din cavitatea orală și eliminând mirosul neplăcut.
• Imunomodulatoare: Produse precum Vetomune sprijină îmbunătățirea imunității non-specifice, prin intermediul beta-glucanului, care stimulează mecanismele antimicrobiene și crește titrul anticorpilor specifici.

tags: #parodontiul #marginal #corion