Prezentatia Pelviana Fetală și Locarea Capului la Excavația Pelvină

Prezentatia pelviana reprezintă o situație obstetricală ce necesită o atenție sporită din partea echipei medicale, caracterizată prin poziționarea fătului cu fesele sau picioarele orientate către canalul de naștere, în locul capului.

Această prezentare fetală apare în aproximativ 3-4% din totalul nașterilor la termen, conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății. Poziția pelviană a fătului poate genera complicații în timpul nașterii, impunând în anumite cazuri intervenții chirurgicale, precum cezariana.

Tipuri de Prezentări Pelviene

Există trei tipuri principale de prezentări pelviene, fiecare cu caracteristici specifice:

• Prezentatia pelviana completa: Fătul este așezat pe fund, cu genunchii și picioarele îndoite spre corp.
• Prezentatia pelviana incompleta: Unul sau ambele picioare ale fătului sunt extinse către canalul vaginal. O altă variantă presupune orientarea feselor fătului către partea inferioară.

Identificarea precoce a prezentării pelviene este crucială, deoarece influențează semnificativ managementul nașterii. Ecografiile regulate permit medicului să determine poziția fătului și să ia măsurile necesare pentru o naștere sigură.

Cauzele și Factorii de Risc ai Prezentatiei Pelviene

Prezentarea pelviană poate fi influențată de diverși factori, printre care se numără:

• Poziția fătului în uter: Fătul se poate roti în această poziție oricând în timpul sarcinii, dar este mai probabil să rămână așa dacă se află în această poziție în trimestrul al treilea.
• Anomalii uterine: Forma și dimensiunea uterului.
• Starea de sănătate a mamei și a fătului.

Factorii de risc care cresc probabilitatea unei prezentări pelviene includ:

• Sarcinile multiple.
• Anomaliile uterine.
• Nivelul scăzut de lichid amniotic (oligoamnios).
• Istoricul de prezentare pelviană în sarcini anterioare.
• Prematuritatea.
• Vârsta maternă avansată.
• Placenta praevia (placenta acoperă parțial sau complet colul uterin).
• Malformații fetale (anencefalie, hidrocefalie).
• Macrozomia fetală (făt mare).
• Hidramnios (exces de lichid amniotic).
• Tumori uterine sau anexiale.
• Bazin patologic.
• Multiparitatea (multe sarcini anterioare), care poate duce la hipotonie uterină.

Monitorizarea medicală regulată este esențială pentru detectarea precoce și managementul adecvat al prezentării pelviene.

Diagnosticarea Prezentatiei Pelviene

Diagnosticul prezentării pelviene începe, de obicei, cu o examinare clinică atentă, care evaluează poziția, prezentarea și angajarea fătului în pelvis. Această etapă este completată de:

• Ecografia: O metodă de investigație neinvazivă și sigură, ce confirmă sau infirmă suspiciunea de prezentare pelviană, permițând vizualizarea poziției fetale și identificarea eventualelor probleme asociate. Ecografia poate detecta și malformații fetale sau factori etiologici, precum și macrosomia fetală (diametrul biparietal > 9,8 cm, circumferința abdominală > 35 cm, greutate estimată > 3800 g).
• Palparea abdominală: Medicul poate localiza capul, spatele și fesele copilului. Poziționarea capului fetal în partea superioară a uterului și a feselor către canalul de naștere este un indiciu.
• Auscultația: Frecvența cardiacă fetală este ascultată deasupra ombilicului, la stânga sau la dreapta liniei mediane.
• Examenul vaginal în travaliu: După ruperea membranelor, prezentarea poate fi precizată prin palparea crestei sacrate, a pliului interfesier sau a picioarelor fătului.

În cazuri selectate, se poate recurge la radiografie sau RMN pentru evaluarea bazinului osos matern.

Managementul Prezentatiei Pelviene

Managementul prezentării pelviene implică o evaluare atentă a istoricului medical al mamei și a stării fetale. Decizia privind calea optimă de naștere este individualizată, luând în considerare și dorința mamei, după o informare completă.

Opțiuni de Management

1. Versiunea Externă Cefalică (VEC): O manevră non-chirurgicală, efectuată între săptămânile 32 și 37 de sarcină, prin care medicul încearcă să rotească fătul în poziție cefalică prin manipularea abdomenului mamei. Aceasta se realizează sub supraveghere ecografică, cu administrare de medicamente pentru relaxarea uterină. Rata de succes variază între 45-65%, reducând numărul de nașteri în prezentație pelviană. Nu este indicată în caz de uter cicatriceal, malformat, placentă praevia sau sarcină gemelară.
2. Nasterea Vaginală: Posibilă în anumite condiții specifice, ce includ:
   • Făt la termen și în prezentatie pelviană francă.
   • Absența suferinței fetale la monitorizare.
   • Travaliu cu progresie adecvată.
   • Estimarea că fătul nu este prea mare și pelvisul matern este adecvat.
   • Disponibilitatea imediată a anestezistului și a sălii de operație cezariană.
   • Bazin osos și moale, normal clinic și radiologic.
   • Făt cu greutate mică (sub 3.500 g) și diametru bitrohanterian < 10 cm.
   • Uter fără malformații sau cicatrici.
   • Multipare.
   • Prezentatie pelviană completă.
   • Membrane intacte.
   • Dinamica uterină normală.
   • Stare generală bună a mamei și fătului.

   Mecanismul nașterii vaginale în prezentație pelviană implică trei timpi pentru pelvis, umeri și cap: angajarea, coborârea și degajarea.

3. Nașterea prin Cezariană: Recomandată în majoritatea cazurilor, în special pentru prematuri, din cauza fragilității și a raportului disproporționat dintre capul și corpul acestora, ce poate împiedica angajarea eficientă în colul uterin.

Mecanismul Nașterii Vaginale în Prezentatie Pelviană

Nașterea vaginală în prezentație pelviană este un proces complex, ce se desfășoară în trei etape principale pentru fiecare parte a fătului (pelvis, umeri, cap):

A. Mecanismul Nașterii Pelvisului

1. Angajarea: Are loc cu diametrul bitrohanterian (în prezentația pelviană completă, cu accentuarea flexiei gambelor pe coapse și a acestora pe abdomen; în prezentația pelviană incompletă, angajarea este mai ușoară datorită diametrului redus).
2. Coborârea: Se realizează în trei timpi, incluzând rotația anterioară până la nivelul simfizei pubiene.
3. Degajarea: Se face în diametrul bitrohanterian, cu accentuarea înclinării soldului posterior.

B. Mecanismul Nașterii Umerilor

1. Angajarea: Se produce în diametrul oblic opus celui în care s-a angajat pelvisul, prin diametrul biacromial.
2. Coborârea: Poate fi cu sau fără rotație anterioară.
3. Degajarea: Umărul anterior se degajă prin înclinare în față și în jos, sub simfiza pubiană, iar umărul posterior prin înclinare în față și în sus.

C. Mecanismul Nașterii Capului

1. Angajarea: Are loc concomitent cu degajarea umerilor, fiind precedată de flexie și rotație. Flexia moderată a capului reduce diametrul de la fronto-occipital la fronto-suboccipital.
2. Coborârea: Însoțită de rotație, cu orientarea occiputului spre simfiza pubiană.
3. Degajarea: Flexia se accentuează, iar subocciputul trece sub simfiza pubiană.

În timpul nașterii vaginale, se utilizează monitorizarea continuă a bătăilor cardiace fetale. În caz de suferință fetală, se recurge la operația cezariană.

Complicatiile și Riscurile Asociate cu Prezentatia Pelviana

Prezentarea pelviană poate genera o serie de complicații atât pentru mamă, cât și pentru copil:

Riscuri pentru Mamă:

• Traume la nivelul perineului sau vaginului.
• Hemoragii postpartum.
• Probleme legate de anestezie.

Riscuri pentru Copil:

• Asfixiere.
• Traumatisme la nivelul capului sau gâtului.
• Probleme cu cordonul ombilical (compresie, prolaps).
• Leziuni vasculare intracraniene (hemoragie cerebrală sau meningeală).
• Leziuni nervoase și osoase.
• Mortalitate perinatală de 3 ori mai mare comparativ cu prezentatia craniană.
• Morbiditate de 2 ori mai mare.

Un risc major este creșterea probabilității nașterii prin cezariană, care implică un timp de recuperare mai lung și riscuri suplimentare (infecții, sângerări).

Prevenirea Complicatiilor și Perspective

Managementul riscurilor și prevenirea complicațiilor sunt esențiale. Acestea includ decizii informate privind metoda de naștere, monitorizarea atentă a mamei și a copilului și oferirea unui sprijin psihologic adecvat.

Deși prezentarea pelviană poate crește riscul de complicații, cu o gestionare medicală adecvată, majoritatea femeilor pot avea o naștere sigură. Colaborarea strânsă cu echipa medicală este fundamentală pentru asigurarea unei nașteri sănătoase.

Cu o gestionare adecvată, perspectivele pe termen lung pentru mamele cu prezentare pelviană sunt în general bune, permițând sarcini sănătoase și o recuperare completă.

tags: #locarea #capului #fetal #la #excavatia #pelvina