Afectiuni Materne și Contraindicații în Timpul Travaliului și Expulziei

Travaliul, un proces fiziologic complex, este împărțit în mai multe etape, fiecare cu particularitățile sale. Aceste etape includ travaliul propriu-zis, expulzia fătului și delivrența, adică expulzia placentei. Contracțiile uterine regulate și dureroase (CUD) joacă un rol crucial în dilatarea colului uterin, pregătind nașterea. În timpul unei contracții, uterul se întărește, iar gravida poate simți o întărire și o rotunjire a abdomenului. Aceste contracții, inițial slabe și neregulate, devin treptat mai intense, mai frecvente și mai dureroase, apărând la intervale de 3-5 minute.

Există și contracții pregătitoare, care nu preced imediat nașterea, dar contribuie la pregătirea colului uterin și la formarea segmentului inferior al uterului. Acestea pot fi rare și neregulate, iar dacă nu provoacă oboseală, gravida poate aștepta debutul travaliului acasă.

Un alt semn important al debutului nașterii poate fi pierderea lichidului amniotic, cauzată de ruperea sau fisurarea membranelor amniotice. Lichidul amniotic este de obicei incolor, dar poate fi verzui sau gălbui în cazuri mai rare, indicând o posibilă problemă. Pierderea lichidului poate fi masivă sau discretă, iar în caz de incertitudine, este recomandată consultarea medicală.

Eliminarea dopului gelatinos, o secreție gelatinoasă cu mici fragmente de sânge, nu semnifică începerea nașterii, dar este un semn al apropierii acesteia. Pierderea de sânge pe cale vaginală, indiferent de cantitate, necesită prezentarea urgentă la spital.

Analgezia epidurală a devenit o metodă populară pentru ameliorarea durerii în timpul nașterii, reducând sensibilitatea în partea inferioară a corpului. Administrarea acesteia necesită o evaluare atentă a stării mamei și a fătului, precum și furnizarea de informații medicale relevante de către gravidă.

Procedura de montare a cateterului epidural se efectuează în zona lombară, pacienta fiind în poziție șezândă sau culcată pe o parte, cu spatele arcuit. După dezinfectarea zonei și anestezia locală, medicul anestezist introduce un ac special în spațiul epidural, prin care se introduce cateterul. Senzațiile dureroase la nivelul piciorului pot apărea dacă cateterul atinge un nerv, iar efectul analgeziei se instalează progresiv în 10-20 de minute.

Analgezia epidurală poate fi susținută pe parcursul nașterii prin administrare periodică de anestezic. Deși majoritatea studiilor indică absența efectelor negative asupra mamei și copilului, pot apărea scăderi temporare ale intensității contracțiilor uterine. În astfel de cazuri, se poate administra ocitocină pentru a eficientiza contracțiile. Printre posibilele reacții adverse se numără scăderea tensiunii arteriale (prevenită prin perfuzii cu ser fiziologic), cefaleea (rară), frisonul și, foarte rar, afectarea mușchilor intercostali, ducând la dificultăți respiratorii. Reacțiile adverse la anestezic sunt rare, dar pot fi fatale, iar riscul administrării intravenoase a anestezicului este crescut din cauza dilatării venelor epidurale în timpul sarcinii. Analgezia insuficientă poate apărea în cazuri rare, manifestându-se prin efect "mozaic" sau unilateral, caz în care anestezistul poate ajusta poziția pacientei sau mobiliza cateterul.

Etapele Nașterii și Posibile Complicații

Travaliul Normal și Faza Latentă

Travaliul normal este definit prin existența unor contracții uterine regulate, cu intensitate, frecvență și durată suficiente pentru a determina scurtarea și dilatarea colului uterin. Prima etapă a travaliului începe cu apariția contracțiilor uterine regulate și se încheie cu dilatarea completă a colului de 10 cm. Faza latentă, prima parte a acestei etape, se caracterizează prin scurtarea și deschiderea colului uterin până la 3-4 cm. Ulterior, faza activă implică o dilatare mai rapidă, de la aproximativ 4 cm până la 7-8 cm. Ritmul de dilatare a colului uterin în prima etapă a travaliului este de aproximativ 1 cm/oră la primipare și 1.5 cm/oră la multipare, însă peste 50% dintre paciente prezintă un ritm mai lent, de până la 5-6 cm, urmat de o dilatare mai rapidă. Faza activă a travaliului este considerată în prezent de la o dilatare de 5-6 cm, pentru a evita intervențiile chirurgicale premature.

Travaliul Distocic și Complicațiile Asociate

Un travaliu distocic sau prelungit se caracterizează prin scăderea progresului dilatatiei cervicale în prima fază a travaliului sau chiar oprirea acesteia. Aproximativ 20% dintre travalii prezintă un progres lent de dilatare, fiind o cauză frecventă de operație cezariană de urgență. Durata prelungită a fazei latente poate fi cauzată de contracții uterine ineficiente, distocie de col uterin sau prezentare fetală inadecvată. În majoritatea cazurilor, după un tratament antispastic, sedare și odihnă, femeile cu fază latentă prelungită progresează către faza activă. Unii pacienți pot prezenta în continuare contracții uterine ineficiente, necesitând terapie cu oxitocină.

Faza activă a travaliului poate, de asemenea, să dureze mai mult decât normal, manifestându-se prin ritm lent de dilatare a colului uterin, aplicare, fixare și angajare a capului fetal la bazin, sau chiar oprirea dilatatiei și a avansării prezentatiei fetale în canalul de naștere. Supravegherea permanentă a stării fetale și materne este esențială în această fază. Corectarea anomaliilor se face în funcție de cauză; contracțiile ineficiente se tratează cu oxitocină, iar o poziție inadecvată a prezentatiei fetale sau un bazin inadecvat pot indica o operație cezariană.

În timpul expulziei, etapa a doua a travaliului, pot apărea situații în care capul fetal coboară prea lent sau se blochează în canalul de naștere. În condiții de bună contractilitate uterină și cu capul fetal angajat în bazin, se poate asista nașterea prin manevre instrumentale (forceps sau vacuum). Dacă capul nu este angajat, se efectuează operația cezariană.

Lipsa unei conduite adecvate și a unui management eficient pentru corectarea anomaliilor travaliului poate duce la deteriorarea stării fetale și materne, prin solicitarea excesivă a rezervelor metabolice, apariția suferinței fetale, epuizare maternă și creșterea riscului infecțios și hemoragic.

A treia fază a nașterii, delivrența (expulzia placentei), poate dura mai mult de 30 de minute, perioada normală stabilită, și poate conduce la un risc crescut de sângerare postpartum. Prevenirea hemoragiei postpartum prin administrarea de uterotonice și identificarea antepartum a anomaliilor de inserție placentară (ex. placenta accreta) sunt importante în această etapă.

Armonia "Celor 4 P" în Travaliu

O evoluție normală a travaliului presupune echilibrul a patru parametri, cunoscuți sub denumirea de "cei 4 P": Power (puterea contracțiilor uterine), Passage (pelvisul matern), Passenger (fătul, cu prezentarea sa favorabilă nașterii naturale) și Psyche (echilibrul psihologic al viitoarei mame). O pacientă informată despre nașterea naturală este mai adaptată provocărilor travaliului și prezintă un grad redus de anxietate.

Către finalul sarcinii, fătul adoptă cel mai frecvent o poziție cefalică (cu capul flectat și bărbia în piept), prezentându-se la bazin cu cel mai mic diametru al craniului pentru a se angaja ușor. Prezentările diferite de cea cefalică (ex. frontale, bregmatice, faciale, occipito-sacrate, pelviene sau transverse) sunt considerate prezentări distocice.

Compatibilitatea dintre dimensiunea craniului fetal și bazinul matern este testată în timpul nașterii prin acțiunea contracțiilor uterine. Un făt de dimensiuni crescute și un bazin matern la limită, în prezența contracțiilor uterine eficiente, pot conduce la o disproporție cefalopelvică, ce impune operația cezariană.

Tipuri de Contracții Uterine

Undele contractile uterine pornesc de la nivelul fundului uterin, cu o viteză de transmitere de aproximativ 2 cm/secundă. Ele devin mai frecvente și mai intense pe măsură ce travaliul progresează.

• Contracții Braxton Hicks: Neregulate, de intensitate mică, abia percepute (aproximativ 8 mmHg). Nu determină modificări ale colului uterin.
• Contracții palpabile: Spre finalul gestației, devin palpabile la examinare atentă, având o intensitate de aproximativ 10 mmHg.
• Contracții uterine eficiente: Dureroase, capabile să determine scurtarea și dilatarea colului, cu o intensitate de peste 15 mmHg. Acestea cresc către 50 mmHg în prima etapă a travaliului și ajung la 100-120 mmHg în etapa de expulzie.

Activitatea contractilă uterină este evaluată prin tocometrie externă; ideal, trebuie să existe 3-5 contracții într-un interval de 10 minute, fiecare durând cel puțin 30-40 de secunde.

Tahisistolie Uterină și Suferința Fetală

Vascularizația uterului și perfuzia placentară se realizează între contracții. În timpul unei contracții, oxigenarea fătului se face prin rezerva placentară, ce permite oxigenarea pe durata a 60-90 de secunde. Contracțiile prea frecvente sau cu durată mai mare pot depăși această rezervă, ducând la deficit de oxigenare. Dacă apar mai mult de 5 contracții în 10 minute (tahisistolie uterină), pot apărea semne de suferință fetală, necesitând corecție pentru a evita hipoxia fetală.

Fetii cu greutate mică, ritm lent de creștere intrauterină, restricție de dezvoltare sau tulburări metabolice preexistente pot avea dificultăți în a face față solicitărilor travaliului și pot dezvolta semne de suferință fetală.

Stresul în Travaliu

Teama de naștere, de intensitatea durerii, anxietatea generată de necunoscut și pierderea controlului pot afecta negativ evoluția nașterii. Creșterea prematură a hormonilor de stres (adrenalină, noradrenalină) la începutul travaliului poate inhiba contracțiile uterine regulate, încetinind sau oprind evoluția acestuia. Noradrenalina reduce aportul de sânge la nivelul uterului și placentei, scăzând implicit aportul de oxigen către făt, ceea ce poate duce la suferință fetală în condițiile unei vulnerabilități preexistente.

Complicații Materne Posibile Postpartum

Complicațiile materne postpartum sunt probleme de sănătate care pot afecta femeile în perioada de recuperare, de obicei în intervalul de șase până la opt săptămâni după naștere. Modificările fiziologice și fluctuațiile hormonale pot crește riscul de complicații precum hemoragii abundente, infecții sau hipertensiune arterială.

Complicații Fizice

• Hemoragia postpartum: Pierdere excesivă de sânge care necesită intervenție medicală urgentă.
• Diabetul gestațional: Afecțiune frecventă în sarcină, care de obicei se remite după naștere.
• Probleme cardiovasculare: Pot apărea ca urmare a schimbărilor fiziologice din timpul sarcinii, cum ar fi hipertensiunea arterială postpartum.
• Hemorozii: O altă complicație a nașterii naturale, provocând disconfort și sângerări.
• Tromboza venoasă profundă: Caracterizată prin formarea de cheaguri în venele profunde ale membrelor inferioare sau zonei pelviene.

Complicații Mintale

Depresia postpartum: Una dintre cele mai comune complicații, având o durată mai lungă și o intensitate mai mare decât o formă ușoară de tristețe.

Complicații Specifice Nașterii prin Cezariană

Nașterea prin cezariană, ca intervenție chirurgicală, prezintă riscuri precum leziuni ale intestinului sau vezicii urinare. Incizia uterină poate compromite structura acestuia, iar în sarcinile ulterioare, există riscul de disfuncții placentare. Recuperarea după o cezariană poate fi mai dificilă decât după o naștere vaginală.

Complicații ale Nașterii Naturale

• Travaliul prelungit: Când contracțiile devin mai lente sau se opresc, iar colul uterin nu se deschide suficient.
• Sângerare abundentă: Cunoscută sub numele de hemoragie postpartum, poate surveni în timpul sau la câteva ore după naștere.

Factori de Risc pentru Complicații

• Afecțiuni preexistente: Factori de risc semnificativi pentru complicațiile materne postpartum.
• Vârsta: Crește riscul de complicații postpartum, în special pentru femeile sub 20 de ani sau peste 35 de ani.
• Consumul de substanțe: Alcoolul, tutunul și drogurile afectează sănătatea mamei și dezvoltarea copilului, crescând probabilitatea de nașteri premature, oboseală cronică și tulburări de dispoziție.

Infecții Postpartum

Infecțiile postpartum constituie o complicație frecventă. Semnele pot include intensificarea durerii, stare febrilă, eritem, senzație de căldură localizată, secreții neobișnuite și disurie.

Diagnosticarea și Gestionarea Complicațiilor

Diagnosticul complicațiilor materne postpartum implică evaluarea simptomelor, a istoricului medical, analize de sânge (pentru detectarea infecțiilor), ecografii și alte investigații imagistice. Evaluarea stării emoționale este importantă pentru identificarea semnelor de depresie postpartum sau a altor probleme de sănătate mintală.

Gestionarea complicațiilor nașterii include controale regulate pentru monitorizarea stării de sănătate a mamei. Hemoragiile sunt gestionate cu medicamente și, în cazuri grave, pot necesita intervenții chirurgicale. Mamele sunt monitorizate constant în primele zile și săptămâni postpartum.

Prevenirea complicațiilor materne postpartum necesită o planificare ce începe înainte de naștere. După naștere, monitorizarea medicală, cu o evaluare inițială în primele săptămâni și un consult în termen de 3 luni, este esențială pentru identificarea timpurie a complicațiilor.

Inducerea Travaliului

Inducerea travaliului (IOL) reprezintă declanșarea artificială a procesului de naștere. Se poate recomanda dacă sarcina a depășit termenul (41-42 de săptămâni) sau dacă există riscuri pentru sănătatea mamei sau a copilului. Decizia de a opta pentru inducerea travaliului aparține gravidei, după o informare completă din partea medicului sau moașei.

Metode de Inducere a Travaliului

Inducerea travaliului implică, de obicei, trei etape:

1. Înmuierea și dilatarea colului uterin: Se pot utiliza metode precum gelul Prostin (hormon pentru maturizarea colului) sau dispozitive precum Dilapan-S (tije care se extind treptat în colul uterin). De asemenea, se poate folosi un pesar vaginal care eliberează hormoni.
2. Ruperea artificială a membranelor (ARM): Se creează o mică perforație în sacul amniotic pentru a elibera lichidul amniotic. Această manevră poate fi realizată în timpul unui examen vaginal și poate declanșa contracții.
3. Perfuzia cu Syntocinon: O perfuzie intravenoasă cu un hormon sintetic care stimulează și intensifică contracțiile uterine. Acest proces necesită monitorizare fetală electronică continuă, deoarece contracțiile induse pot fi mai intense și mai dureroase.

Inducerea travaliului poate dura până la 24 de ore, iar pacientele sunt încurajate să se miște și să mănânce ușor pe parcursul procesului, dacă starea lor permite.

Perioadele Nașterii

Perioada I: Faza Pasivă și Activă

Faza pasivă (latentă): Contracțiile sunt rare, neregulate, cu debut insidios. Colul uterin se scurtează, se șterge și se dilată până la 3-4 cm. Fătul se orientează în pelvis.

Faza activă: Contracțiile devin mai puternice, frecvente și regulate (la 5 minute). Colul uterin se dilată până la 7-8 cm. Această fază este prielnică pentru inserarea cateterului de peridurală (la 4-5 cm dilatatie).

Perioada II: Tranzitia și Expulzia Fătului

Tranzitia: Cea mai scurtă etapă, durează 30-90 minute. Colul uterin este dilatat complet (10 cm), craniul fetal este angajat și coboară în vagin. Apare nevoia presantă de a împinge.

Expulzia fătului: Începe când dilatatia este completă. Sub efectul contracțiilor expulzive și al efortului matern, fătul este împins prin canalul de naștere. Durata medie este de 30-50 minute la primipare și 10-20 minute la multipare. În această etapă, gravida simte presiune asupra vezicii urinare și rectului, având o senzație imperioasă de a urina sau de a avea scaun. Apariția unei senzații de arsura sau întindere la nivelul introitului vaginal și al perineului indică apropierea ieșirii capului fetal. Se recomandă ca împingerea să se facă sub îndrumarea moașei, după dilatarea completă, pentru a evita rupturile. După ieșirea capului, umerii și restul corpului urmează.

Perioada a III-a: Delivrența (Expulzia Placentei)

Această etapă durează între 15-30 de minute și începe imediat după nașterea copilului. Pulsatiile cordonului ombilical încetează, acesta este pensat și secționat. Uterul se contractă, determinând separarea și expulzia placentei. Placenta și membranele sunt controlate pentru integritate. Se verifică apoi integritatea țesuturilor moi (col, vagin, perineu) pentru a identifica și sutura eventualele rupturi.

Perioada a IV-a a Nașterii

Această perioadă se referă la primele ore după naștere, în care se monitorizează starea mamei și a nou-născutului, se gestionează eventualele complicații și se acordă îngrijiri postnatale.

Îngrijirea Postnatală și Recuperarea Mamei

Perioada postpartum, care durează aproximativ șase săptămâni, este esențială pentru recuperarea mamei după naștere. Aceasta implică monitorizarea stării de sănătate, gestionarea eventualelor complicații și recuperarea fizică și emoțională.

Serviciile de îngrijire postnatală pot include consiliere pentru alăptare, îngrijirea nou-născutului și programe personalizate de recuperare fizică. Mamele pot beneficia de consultații și evaluări psihologice sau psihiatrice pentru diagnosticarea și tratarea depresiei postnatale, oferind suport emoțional și terapii adecvate.

La SANADOR, pacientele beneficiază de servicii medicale complete pentru monitorizarea sarcinii, naștere și îngrijiri postnatale în condiții de maximă siguranță și confort, având acces la consultații asigurate de medici empatici și experimentați. Investigațiile moderne asigură diagnosticarea precisă a complicațiilor.

tags: #afectiuni #materne #care #contraindica #efortul #travaliului